骨质疏松症课件VIP

骨质疏松症 概述 骨质疏松症是老年人群中多发病 岁以上人群中发病率约30 40 已成为影响老年人健康的主要疾病之一 骨质疏松症的临床意义在于 骨折 骨质疏松性骨折 骨质疏松为骨科疾患诊治中造成的困难已成为当今骨科临床中极为常见的问题 骨质疏松症的研究与防治涉及多学科的参与 但是疾病的主要损害发生在骨骼 结果是 骨折 这就决定了骨科医生在防治工作的主角地位 原发性骨质疏松症的本质是骨组织的退化 骨质疏松症的流行病学 当今社会老龄人口剧增 我国人口基数大 目前老年人 60岁以上 已达1 3亿 老年公共卫生问题是我国医疗保健急需解决的重要问题 其中老年骨质疏松骨折是威胁老年人身心健康和影响生活质量仅次于心血管疾病的严重疾病 据统计 全世界大约有2亿人患骨质疏松症 其发病率已经跃居世界各种常见病的第7位 骨质疏松性骨折好发部位在髋部 脊柱和前臂远端 骨折发病率随年龄增加而增加 骨组织学 骨的组成成分骨的组织结构骨的种类骨的改建 骨的组成成分 骨与其他结缔组织基本相似 也由细胞 纤维和基质组成 但骨的最大特点是细胞基质具有大量的钙盐沉积 成为很坚硬的组织 构成身体的骨骼系统 细胞骨原细胞成骨细胞骨细胞破骨细胞骨基质胶原非胶原蛋白蛋白多糖类脂质无机物 骨盐 骨的组织结构 骨由不同排列形式的骨板构成 自外向内分为骨膜 外环骨板层 哈佛系统 内环骨板层 骨的种类 骨质由骨组织构成 骨组织含大量钙化的细胞间质和多种细胞 即骨细胞 骨原细胞 成骨细胞和破骨细胞 骨细胞数量最多 位于骨质内 其余的则位于骨质靠近骨膜的边缘部 骨质分为骨密质 由多层紧密排列的骨板构成 骨松质 骨小梁互相交织构成立体的网 呈海绵状 以保护功能为主的扁骨 以支持功能为主的短骨和长骨 以运动功能见长的长管状骨骨干 骨的可塑性编织骨结构 编织骨结构在胚胎或幼儿 以及在成人某些病理状态出现 编织骨由不规则 未机化的胶原类形和陷窝状结构的骨组织构成 其骨细胞较圆而大 细胞数目也较板层骨多 因此 编织骨较板层骨更处于活跃状态 生长期内长骨的干骨骺端由编织骨构成 通常经过骨改建 最终被板层骨替代 骨的改建 个体生长发育过程中 受支持 负荷和运动等因素的影响 骨单位不断地新生和改建 即原有的骨单位被溶解吸收 渐由新生的骨单位取代 逐代更新交替 骨单位改建的同时内外环骨板亦进行改建 长骨逐渐增粗增长 外形不断变化重建 骨质疏松症的定义和诊断标准 原发性骨质疏松症是一种全身性骨骼疾病 以骨量减少 骨的微结构退化 骨强度减低 脆性增加 导致骨折易感性增高为特征的系统性骨骼疾病 1995年的WHO规定的诊断标准 用同性别的骨量峰值减去所测得骨量值 BMD 来衡量 1SD者为正常骨量范围 1SD 2 5SD为骨量减低 2 5SD为骨质疏松症 如BMD 2 5SD同时伴有脆性骨折 为重度骨质疏松症 此诊断标准以双能X线骨密度吸收仪 DEXA 在前后位测得的腰椎及髋部骨密度值为依据 骨质疏松症的定义和诊断标准 骨质疏松是骨的退化过程和现象 骨量减少 骨强度降低 不一定有临床症状或骨折发生 尚属生理性退化范围之内 骨质疏松症是骨质疏松达到一定程度出现全身骨痛症状或伴发骨折等临床征象的病理状态 骨质疏松症的诊断方法 骨量测定法 影象学诊断 1 X线摄片测量是一种敏感性较差的测量方法 一般认为骨量丢失达30 X线检查方能反映骨质疏松表现 常用方法 拍腰椎侧位与正位片 观察椎体骨皮质厚度及纵向和横向骨小梁的疏密度 并且可以测量椎体前缘及中央部位高度 进行比较确定椎体压缩变形及程度 掌骨皮质厚度指数 以第三掌骨中点的髓腔直径与骨皮质外径的比值 2 光子吸收仪 SPA 单光子骨密度吸收仪 DPA 双光子骨密度吸收仪 可用于桡骨远端骨量 因敏感性及精确度差 已被DEXA取代 线是人们用于骨骼系统的最早的影象学诊断手段 多年来医生们通过肉眼进行直接骨质疏松的观察或诊断 主要依据包括 骨组织与软组织的密度比较 骨小梁的粗细 分布及形态 骨皮质的厚度 椎体 股骨及跟骨 脊椎变化以L3和T8为中心行侧位片检查 分3度 1度为骨密度轻度降低 骨小梁变细 横行骨小梁减少 纵向骨小梁变得明显 2度骨密度进一步降低 横行骨小梁明显减少 纵向骨小梁变得稀疏粗糙 3度骨密度显著降低 横向骨小梁几乎消失 纵向骨小梁不明显 整体呈模糊感 3 双能X线骨密度吸收仪 DEXA目前已被广泛应用于骨量测量 精确度高 重复性好 4 Q CT 定量CT 测量法 主要用于腰椎松质骨骨密度测定 是用于肢体周围骨质密度的CT骨矿含量测量法 5 定量超声测量法 超声骨密度测量仪QUS 不仅能测得骨量 而且能反映骨的质 量的微结构 便于携带 但尚无统一标准 6 定量磁共振尚未应用于临床 骨质疏松症的诊断方法 生化诊断方法 1 骨形成的生化指标 血清总碱性磷酸酶 TALP或ALP 和骨碱性磷酸酶 BALP 骨钙素 BGP 血清 型前胶原羧基端前肽 PICP 2 骨吸收的生化指标 血清或血浆抗酒石酸磷酸酶 TRAP 尿羟脯氨酸 HOP 型胶原交联N端肽 骨质疏松症的诊断方法 临床意义 1 骨量丢失的诊断和预测 2 指导治疗及疗效判定 3 骨折危险性的预测 骨质疏松症的分型 原发性骨质疏松症包括 型 女性绝经后骨质疏松症 型 老年退化性骨质疏松症继发性骨质疏松症由好多后天性因素诱发所致 肝素 免疫抑制剂 皮质激素的长期应用也是原因之一 特发性青少年骨质疏松症 罕见 一般发生于青春发育期前 轻微损伤即可引起骨折 进入青春期病程发展逐渐停止 临床表现 疼痛驼背 身长缩短骨折 疼痛 机制 一 破骨细胞溶骨所致 以夜间疼痛为主要表现 二 机械应力造成的微骨折 以劳累后疼痛为主要表现 三 骨骼畸形所致的肌肉韧带受力异常 四 严重的低骨量衰竭 长期卧床 制动所致 疼痛特点 骨痛在发病早期不一定出现 疼痛明显时往往骨量丢失已 25 部位主要表现在腰背部和腰骶部或骨干区域 通常发生在劳累和夜间 与负重的时间和程度有关 骨质疏松较重的会出现前胸 两肋 腹部及腹股沟的放射痛 是因脊柱椎体骨折畸形所致 当急性疼痛发作时通常提示有新骨质疏松骨折发生 疼痛的鉴别诊断 骨性关节炎 疼痛表现为关节开始活动时明显继续活动 疼痛逐渐好转 消失 病情加重出现关节红肿 积液 变形 活动受限 主 被动活动均明显疼痛 骨关节炎的疼痛情况与负重运动 气候 温度变化关系密切腰肌劳损 明确外伤或体力劳动史 健康中青年人群 经适当时间的理疗或休息可缓解 疼痛的鉴别诊断 多发性骨髓瘤 是浆细胞异常增生的恶性肿瘤 骨损害表现为溶骨性破环 约6 的患者以疼痛为首发症状 起初间歇 游走 类似风湿痛 渐加重为持续 广泛的钝痛或剧痛 最常见部位是脊柱腰段 其次是胸廓和肢体 常有消瘦 贫血 血沉增快 尿本周氏蛋白阳性 骨髓有异常的瘤细胞 转移性骨肿瘤 部分有原发肿瘤史 疼痛固定在骨肿瘤发生部位 呈持续进行性加重 因对骨骼的破坏或向椎管内侵袭 可出现下肢瘫痪 驼背 身长缩短 人体25个椎体及其椎间盘组成躯干 是人体的力学支柱 负重量大 椎体结构95 由松质骨组成 骨质疏松时 惴体内骨小梁变细 断裂 数量减少 结构和强度明显减弱 椎体边缘皮质骨变薄导致椎体鱼椎样或楔形变 甚至压缩 多个椎体压缩 脊柱前屈度增加 后凸加重 多个驼背畸形 身长缩短 身长缩短是骨质疏松发生椎体骨折的信号 驼背 身长缩短 应注意和老年椎间盘变性 椎间隙变窄以及强直性脊柱炎和脊柱结核鉴别 驼背可致胸腔体积减少 压迫胸部 造成心肺功能减弱 呼吸困难 胸闷 缺氧等症状 骨折 主要特点 1 在身体变换体位 持物等动作时 即使没有明显外力作用而发生骨折 而且身体多处反复发生骨折 2 骨折好发部位为胸腰椎压缩骨折 髋部骨折和桡骨远端骨折 3 骨折的发生与老年 尤其是绝经期妇女有密切关系 脊椎压缩性骨折 为骨质疏松性骨折中最常见的 好发于绝经后女性 60 70岁发病率最高 轻微外力或负重引起胸腰段为好发部位 T12常见 其次为L1和T11 可单发也可多发 椎体骨折形状分为楔形变 鱼椎样变 扁平样变和混合样变 早期脊髓损伤罕见 晚期出现脊髓受压导致下肢功能障碍不可避免 髋部骨折 为骨质疏松性骨折中病情最重 治疗最难 预后最差的 死亡率高 不愈合率高 致畸率高 费用高 多见于绝经后女性 男性75岁后与女性发病率相差无几 与年龄和骨质疏松的病情有明显正相关性 极易出现全身各系统的并发症 如肺炎 褥疮 泌尿系感染 下肢静脉血栓 甚至老年痴呆 多需积极手术治疗国外统计资料表明 10 20 患者在骨折后1年内死亡 死亡原因常是肺部的脂肪栓塞 50 将出现永久性病残或衰竭 骨质疏松症的治疗 骨质疏松症的治疗目的是减低骨丢失 降低骨转换率 2提高骨质量 3降低骨折发生率 并1缓解骨质疏松引起的骨痛 骨质疏松症的治疗应采取综合性措施 包括饮食与营养适当的钙剂补充 日晒与运动 抗骨质疏松药物的应用 国人饮食习惯及食谱中钙含量与西方人相比普遍较低 对骨质疏松患者补充钙量是绝对有必要的 首先考虑自食物中摄取钙质 食物钙易吸收 营养素的摄入比较均衡 更符合钙代谢的生理需要 牛奶及乳制品 大豆及豆类制品 鱼类 坚果及黑芝麻等食物中含有丰富的钙 当食物中的摄取不足或骨质疏松较重 需快速补充钙剂时也可采用口服元素钙 每日以500mg 800mg为宜 碳酸钙 枸橼酸钙 苏糖酸钙均有较好的吸收率和生物利用度 适和老年人服用 适量的蛋白质摄入是确保骨基质胶原成分的基本来源 老年人应当摒弃偏食习惯 从多种食物中摄取必须的 基本的营养素 适当的体力活动与体育运动能保持肌肉的张力和肌力 提高神经系统与运动系统的反应与协调能力 同时减少跌摔和损伤的机率 户外活动还能接触日光 使非活性维生素D在紫外线照射下转化为具有活性的维生素D成分 从而促进肠钙吸收 增进骨的矿化 抗骨质疏松药物可分为三类 1 抑制骨吸收药物 如雌激素 降钙素 二膦酸盐 活性VitD衍生物等 2 增加骨形成药物 如活性VitD衍生物 孕激素 生长激素 骨生长因子等 3 改善骨质量药物 如降钙素 活性VitD衍生物 第二 三代双膦酸盐等 此外还有一些中药制剂 在临床试验及动物实验中发现有治疗骨质疏松 提高骨量的作用 研究表明 二种或三种抗骨质疏松药物联合应用效果优于单一品种的使用 但药价昂贵 难以采用 骨质疏松性骨折的治疗 包括两个部分 一 骨折的外科治疗 二 骨质疏松的治疗 有一定难度 固定与维持复位后位置较困难 骨质疏松性骨折的药物治疗 适量的体能锻炼 钙剂及维生素D的补充能维持皮质骨与小梁骨的骨量 一般笼统地说 在10 30岁 生理的推荐日钙摄入量为1200mg 30岁到绝经期前1000mg 绝经期为1500mg 雌激素替代疗法 HRT 可抑制骨吸收 保持或增加骨量 特别是以松质骨为主的骨骼部位 其疗效显著 但长期应HRT有其固有的副作用 活性维生素D 骨化三醇 能促进骨形成 抑制骨吸收 增强神经肌肉协调性 每日用量0 25微克 雌激素受体拮抗剂 一代 他莫昔芬能避免HRT的副作用 亦能增加骨量 缺点为增加子宫内膜癌的发病率 二代 雷洛昔芬在维持一代的药理作用前提下 能改善绝经期的更年期反应及HRT治疗的不良反应 明显改善一代的子宫毒性 双膦酸盐类 代表药阿仑膦酸钠能附着于骨的表面 抑制破骨细胞作用引起的骨吸收 效果与降钙素持平 应用方法简便 多口服 且可多种用药时间表 可10mg 天 70mg 周 或35mg 次 2次 周 治疗原则 手术时机的选择 手术治疗的指导原则 手术方案设计 内固定器材的要求 伴随疾病 骨质疏松性骨折的手术治疗 1 对高龄患者 最好实施快速而有效的治疗方法 目的是早期活动 对伴发其他疾患者 术前积极评价或稳定系统失代偿 明智方法为尽早甚至急诊手术 2 原则是获得稳定的固定并尽早恢复功能 在下肢也就意味着早期负重 3 宗旨是尽量缩短手术时间 减少出血量及术中的生理性应激反应 4 要求在保证安全 稳定固定的同时 对固定床有最小的压力负荷 因此 髓内固定系统及滑槽钉 钢板系统等有效分散应力负荷的器材是我们选择的方向 椎骨骨折的治疗要点 治疗原则分为三部分 抗骨质疏松 止痛与畸形矫正 常规的物理治疗及药物治疗 卧床休息与局部温热疗法 药物止痛包括非甾体消炎止痛药或消炎解热止痛药 降钙素 鲑鱼降钙素 一种多肽来类激素 有两种给药途径 经鼻或皮下注射隔日给药 除了通过增加骨量 加强肌肉强度而起到间接止痛作用 还能增强机体内啡肽或抑制神经多肽的释放达到直接止痛作用 有良好的镇痛作用 行AF钉内固定或经椎弓根椎体内植骨内固定