系统性红斑狼疮的诊断与治疗.ppt

系统性红斑狼疮的诊断与治疗 SLE的诊断要点 西方格言 Lupuscandoeverything 1 有多系统损害表现2 有自身免疫的证据 药物治疗 SLE目前还没有根治的办法强调早期诊断和早期治疗SLE是一种高度异质性的疾病 治疗强调个体化 掌握好风险与效益之比 1 轻型SLE的治疗 症状轻微 仅表现为光过敏 皮疹 关节炎或轻度胸膜炎 而无明显内脏损害者 可用 非甾体类抗炎药控制关节炎 羟氯喹200mg 每日1 2次控制皮疹和减轻光敏感 可加用小剂量激素 0 5mg kg 轻型SLE可因过敏 感染 妊娠生育 环境变化等因素而加重 甚至进入狼疮危象 2 重型SLE的治疗 病情活动程度高 已累及内脏的SLE需要积极治疗治疗手段 大剂量激素免疫抑制剂免疫球蛋白 糖皮质激素 激素是治疗SLE的基础药剂量 小剂量 泼尼松剂量0 5mg kg d大剂量 泼尼松剂量1mg kg d 病情稳定后2周或治疗8周后 开始以每1 2周减10 的速度逐渐减量 减至每日泼尼松0 5mg kg后 减药速度减慢直至最少剂量维持 尽可能过度到隔日1次给药 甲基泼尼松龙冲击疗法 MP0 5 1g 加入5 葡萄糖250ml 缓慢静脉滴注1 2小时 每日1次 连续3天为一个疗程 用于狼疮危象 如急进性狼疮性肾炎 严重中枢神经系统损害 溶血性贫血等 激素的副作用 向心性肥胖 高血压 糖尿病 股骨头坏死 骨质疏松 诱发感染 消化性溃疡 下丘脑 垂体 肾上腺轴抑制等 大剂量MP可诱发高血压危象 心衰 心律失常 感染 上消化道大出血及精神症状等 免疫抑制剂 激素能缓解急性期症状 但不能阻止或逆转内脏 尤其肾脏 病变的慢性和持续性进展 免疫抑制剂是目前治疗重症SLE最有效的药物之一能有效地诱导疾病缓解 阻止和逆转病变 尤其是狼疮性肾炎 的发展 改善远期预后 减少激素用量 环磷酰胺冲击疗法 环磷酰胺冲击疗法 10 16mg kg 加入生理盐水200ml中静脉滴注 每月1次 至总量6 8g 改为每3月冲击一次 病情活动静止后一年停药 也有学者主张在危重期每2周冲击治疗1次 可提高疗效 但治疗风险增高 环磷酰胺副作用白细胞减少诱发感染性腺抑制 尤其是女性的卵巢功能衰竭 肝功能损害远期致癌作用 主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤 出血性膀胱炎 膀胱纤维化和膀胱癌 硫唑嘌呤 疗效不及环磷酰胺冲击疗法 尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差 而对浆膜炎 血液系统 皮疹等较好 剂量 50 150mg d副作用 骨髓抑制 胃肠道反应 肝功能损害等 甲氨碟呤 疗效不及环磷酰胺冲击疗法但副作用少 长期用药耐受性好主要用于关节炎 肌炎 浆膜炎 皮肤损害为主的SLE剂量10 15mg 每周1次副作用 胃肠道反应 口腔粘膜糜烂 肝功能损害 骨髓抑制 环孢素A 非细胞毒免疫抑制剂 主要用于器官移植的排异反应 对自身免疫性风湿病也有疗效 用于激素和细胞毒药物联合治疗仍不能控制的顽固性SLE价格昂贵 肝肾毒副作用大停药后病情易反跳剂量 3 5mg kg d 分两次口服 霉酚酸酯 新一代选择性免疫抑制剂抑制嘌呤合成的从头途径 从而选择性地抑制T B淋巴细胞治疗SLE和狼疮性肾炎剂量 0 5 1 5g d 分2次口服 雷公藤制剂 雷公藤总甙疗效不及环磷酰胺冲击疗法剂量 10 20mg 每日3次副作用 性腺毒性 尤其是引起女性卵巢功能衰竭 引起闭经和不育 其它副反应包括胃肠道反应 肝功能损害 粒细胞减少等 大剂量免疫球蛋白 明显提高狼疮危象治疗的成功率 一方面对SLE本身具有免疫治疗作用 另一方面具有非特异性的抗感染作用用于重症狼疮或 和 合并严重感染的病例剂量 0 4g kgd 静脉滴注 连续5天为1个疗程 价格昂贵 狼疮危象的治疗 狼疮危象 是指SLE出现严重的系统损害 危及生命 如急进性狼疮性肾炎 严重中枢神经系统损害 溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎等 治疗手段 1 甲基泼尼松龙冲击 2 环磷酰胺冲击治疗 3 大剂量免疫球蛋白静脉滴注 4 对症治疗 急肾衰 保护肾功能 短期血液透析 心衰 减轻心脏前后负荷 适当使用洋地黄制剂 缓解期治疗 目的 用最少的药物防止疾病复发 尽可能使病人维持在无病状态激素以尽量少的剂量隔日一次部分病人在泼尼松5 10mg 隔日一次维持一段时间后可尝试停药 重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗 每三个月一次 维持数年SLE必须强调长期随访 每三个月复查一次 这是治疗SLE成功的关键 造血干细胞移植 在治疗肿瘤合并自身免疫性疾病时 发现自身免疫性疾病同时得到缓解SLE可能存在干细胞异常严重的 顽固性SLE可以进行造血干细胞移植治疗 对免疫系统进行深层清除 随后进行造血干细胞移植 重建造血及免疫 有可能缓解甚至治愈SLE 方案包括自身干细胞移植和同种异体干细胞移植 方法尚未成熟 存在风险及复发 妊娠生育 过去妊娠生育曾经被列为SLE的禁忌症在病情稳定 细胞毒免疫抑制剂 环磷酰胺 甲氨碟呤等 停药半年 激素剂量 10mg时可以怀孕有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇 主张口服低剂量阿司匹林 50mg d 防止流产或死胎 每日泼尼松 30mg对胎儿影响不大 泼尼松龙经过胎盘时被灭活 但地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障 影响胎儿 SLE患者妊娠后 需要产科和风湿科双方共同随访 预后 与过去相比 SLE的预后已显著提高 1年存活率96 5年存活率85 10年存活率已超过75 死亡原因 感染 肾衰竭 脑损害预后不良指征 1 血肌酐增高 2 尿蛋白 3 5g 24hr持续3个月以上 3 高血压 4 心肌损害伴心功能不全 5 严重狼疮脑病 小结 SLE是自身免疫性疾病的原型T辅助淋巴细胞的功能紊乱 B细胞高度活化 产生大量自身抗体常见于生育年龄妇女 常见特征性改变 蝶形红斑 光过敏 口腔溃疡 脱发 关节炎 浆膜炎常有多脏器损害 狼疮性肾炎 狼疮脑病 血细胞减少 狼疮性肺炎