糖尿病肾病教学查房.ppt

糖尿病是致命的 每8秒钟就有一人因糖尿病丧生 每年有400万人因糖尿病死亡糖尿病 一视同仁 不分年龄 无论贫富 不分国家糖尿病已不容忽视 每年400万人丧生 100万人截肢 数百万经济收入和生产力的损失治疗糖尿病 挽救生命 是人人享有的权力 而不是部分人的特权 教育 药品 技术选择健康 要求健康食品和环境 坚持运动 良好饮食 每个人都可以有所贡献 让我们携手一起改变糖尿病 应对糖尿病 立即行动 让糖友远离糖尿病的危害 赢得健康生活 2011年世界糖尿病日主要信息 教学查房 糖尿病肾病内分泌科杨前勇2012 7 24 患病率 30年间患病率增长14倍 中国2型糖尿病防治指南 2007年版 WYYang etal NEnglJMed2010 362 1090 101 年 我国糖尿病患病率显著上升 一 我国成为糖尿病第一大国 中华医学会内分泌学会糖尿病教育 心血管病 心血管疾病增长2 4倍与65 75 糖尿病死亡有关 中风 中风危险性增加2 4倍 非创伤性下肢截肢的主要原因 60 下肢血管病变 成年人中新发失明的主要原因 神经病变 导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因 终末期肾病的主要原因 肾脏病变 视网膜病变 微血管病变 一般管腔直径 100微米 基底膜增厚为主 大血管病变 一般管腔直径 500微米 动脉粥样硬化为主 患病率高致残率高死亡率高医药费高 糖尿病足 糖尿病的危害 问题 糖尿病的诊断思路 糖尿病的诊断思路 是不是糖尿病 排除特殊类型糖尿病 1型糖尿病与2型糖尿病鉴别 糖尿病并发症筛查 持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高 糖尿病肾病是一个综合征 1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33 40 2型患者糖尿病肾病患病率在20 左右 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区 24000余例住院糖尿病患者早期肾病18 0 肾脏病变总计33 6 糖尿病肾病流行病学 糖尿病是导致ESRD的最主要病因 USA UnitedStatesRenalDataSystem Annualdatareport 2000 开始透析病人的主要诊断 糖尿病肾病的临床分期 早期糖尿病肾病 临床糖尿病肾病 eGFR的计算公式 MDRD公式GFR 186 血清肌酐 mol L 88 4 1 154 年龄 0 203 0 742 如果是女性 1 21Cockcroft Gault公式Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女性 0 85 GFR的正常值 男 125 15 ml min 女 115 15 ml min 问题 是糖尿病肾病最早的证据A 微量白蛋白尿B 血压升高C 肾小球滤过率增高D 不确定 尿蛋白异常的定义 当场采集样本 mg gcreatinine 24小时样本 mg 24h 定时采集样本 g min 正常微量白蛋白尿临床蛋白尿 200 M 300 F 300 200 DiabetesCare2003 26 Supp1 594 598 mALB的定义 留取尿蛋白的方法有以下三种 1 随机尿标本 尿白蛋白与肌酐的比值介于30 299ug g Cr之间称为微量白蛋白尿 2 24小时尿标本 正常情况下 一般小于30mg 24h为正常 如果尿白蛋白排出介于30 299mg 24h之间 称为微量白蛋白尿 如果大于等于300mg 24h 称为临床蛋白尿 3 定时尿标本 如果是20 199ug min之间 称为微量白蛋白尿 由于mALB排泄的变异 应该在3 6月内3次尿检中至少2次超过诊断阈值才能确诊 另外还要排出一些其他因素 比如剧烈运动 感染 发热 心衰 明显高血糖 高血压以及血尿 这些因素都可以导致一过性尿微量白蛋白增加 mALB的临床意义 mALB对糖尿病肾病的预测价值非常重要 1型糖尿病中对持续的尿mALB患者不加以干预 mALB每年会以10 20 递增 经过10 15年就会进展到普通尿蛋白阳性 也称为临床肾病 如果还不加进行干预 肾小球滤过率会以每年2 20ml min的速度下降 一般在5 10年会进展到终末期肾病 对于2型糖尿病患者诊断时 相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病 如果不加干预 20 40 mALB患者会发展为临床肾病 无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者 一旦发生蛋白尿 发生肾衰的机率会逐年攀升 大约在5年以后 超过50 的患者会发展为终末期肾病 到10年以后基本80 蛋白尿的患者会发生终末期肾病 蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系 有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者 蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素 随着蛋白尿的增加 心血管死亡率依次显著增加 呈现量效关系 另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高 卒中 冠心病发生率也越高 心血管死亡率也越高 所以微量白蛋白尿也是预测心血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素 总上所述 微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据 同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素 mALB的筛查 影响尿白蛋白的因素代谢紊乱 酮症 高血糖血流动力学因素 运动 蛋白摄入 利尿剂 感染 CRF分期指标 分期肾小球的滤过率GFR血肌酐临床表现 以内生肌酐清除率来代表 Scr umol L 肾储备能力下降期50 80ml min正常 178无症状 肾功不全代偿期 BUN 9mmol l 氮质血症期20 50ml min升高 186轻度贫血夜尿增多 BUN9 20mmol l 轻度消化道症状肾衰竭期10 20ml min显著升高 451贫血较重夜尿 尿毒症早期 BUN 20mmol l 消化道症状明显尿毒症期 707各受累系统 尿毒症晚期 10ml min血生化异常非常显著临床表现显著 尿毒症终末期 5ml min 问题 肾功能损害如何分期 慢性肾脏病的分期 K DOQI 糖尿病肾病的病理变化 糖尿病肾病组织学诊断标准 邹万忠主编 肾脏病理与临床 湖南科技出版社 1997 73 74 谌贻璞 糖尿病肾病的病理表现 中华老年多器官疾病杂志 2002 1 3 167 169 1 弥漫性肾小球硬化症 肾小球系膜区弥漫性增宽 并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质 少数可有系膜细胞增生 肾小球毛细血管基底膜均质性增厚 2 结节性肾小球硬化症 病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积 称为Kimmelstiel Wilson结节 3 血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位 囊滴 Capsulardrop 在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间 出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积 纤维素帽 Fibrincap 肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下 出现嗜伊红物质沉积 4 肾小管间质改变 肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚 近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元 呈现空泡变性 AE病变 肾小管出现灶状萎缩 间质纤维化和炎细胞浸润 5 可见动脉透明变性 常同时累及入球和出球小动脉 Thickeningofthebasementmembrane DM GBM normalGBM ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcellsDegreeofthickening Norelationtorenalfunction relatedtodurationperiodofhyperglycemia Nodularsclerosis Kimmelstiel Wilson snodule Massontrichromestain normalnodularsclerosis Accumulationofincreasedmesangialmatrix Capsulardroplet 糖尿病肾病肾活检指征 肾炎性尿沉渣 畸形红细胞 多型行细胞管型 既往曾有非糖尿病的肾脏病史短期内蛋白尿明显增加24小时蛋白尿大于5克有明显蛋白尿但无视网膜病变肾功能下降但无蛋白尿无法解释的肾功能迅速下降 肾组织活检对DN诊断本身意义不大 但仍是排除其他肾病变的主要手段 糖尿病患者应每年筛查DN 最初的筛查开始于 1 1型糖尿病诊断后5年 A级证据 2 2型糖尿病诊断确立后 B级证据 筛查应包括 1 在一个时间点的尿标本中测量mALB B级证据 2 测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率 GFR B级证据 接下来的3 6个月复查mALB 2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿 B级证据 1 微量白蛋白尿定义30 300mg 24h 2 大量白蛋白尿定义为 300mg 24h 糖尿病肾病的筛查和诊断 1 存在大量白蛋白尿 B级证据 2 存在微量白蛋白尿 伴糖尿病视网膜病变 B级证据 或1型糖尿病病程10年以上 A级证据 在大多数糖尿病患者中 如果存在下列情况 DN应归因于糖尿病 1 缺乏糖尿病视网膜病变 2 GFR迅速降低 3 迅速增加的蛋白尿或肾病综合征 4 顽固性高血压 5 存在活动性尿沉渣 6 其他系统性疾病的症状或体征 7 予血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素受体拮抗剂 ARB 后在2 3个月内GFR减少 30 存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致 B级证据 DN发病机理 肾小球入球小动脉扩张 高血糖 终末糖基化物产生 肾小球高灌注 高压力 IV型胶原增生变性 炎症因子产生 血浆蛋白与肾小球基底膜结合 肾小球蛋白降解 血浆蛋白滤过 内皮损伤 系膜损伤 上皮损伤 血栓形成 细胞增生基质增生 蛋白尿 肾小球硬化 肾单位数量 系膜间质增生 细胞增殖 蛋白尿 形成自身恶性循环 高血压 DN发病机制复杂 传统4种途径氧化应激共同机制学说 控制高血糖治疗高血压控制高血脂饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗 DN的防治措施 问题 1 控制高血糖2 治疗高血压3 控制高血脂4 饮食疗法5 以上都是 糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 微白蛋白尿发生率下降33 临床蛋白尿发生率下降56 微血管并发症下降35 DCCT 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展 并发症危险性下降 可信区间 95 视网膜病变出现7662 85 一级预防 视网膜病变进展5439 66 二级预防 尿白蛋白排泄 mg 24hr 403921 52 3005419 745年中临床肾病 6038 74 除外了开始时就患有临床期肾病的病人 N 1441HoodwertBJetal CleveGlinJMed 1994 61 34 37 控制高血糖 空腹血糖应 6 1mmol L 110mg dl 餐后血糖应 8 0mmol L 144mg dl 糖化血红蛋白应 6 2 从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下 问题 糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择 肾功能正常时 所有口服降糖药尚可应用 轻 中度肾功能不全时 可根据情况选择胰岛素 首选 及少经肾脏排泄的药物 终末肾衰竭期特别是中后期的患者 应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗 糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择 控制高血压 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致 通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高 2型糖尿病中约1 3患者在糖尿病诊断之时已有高血压 可能与糖尿病肾病 原发性高血压 或其他继发性因素如肾血管疾患等有关 问题 糖尿病肾病患者血压控制在控制在120 80mmHg控制在130 80mmHg控制在140 90mmHg控制在125 75mmHg 1型糖尿病收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年6 收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年1 2型糖尿病收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年13 5 收缩压 140mmHg 肾功能下降速度为每年1 从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下 无肾损害时控制达130 80mmHg有肾损害时控制达125 75mmHg 2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议 除妊娠期间 ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较 已经有临床试验支持下属观点 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者 ACEI显示能够延缓肾病的进展 对于T2DM伴有高血压 微量白蛋白尿的患者 ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展 对于T2DM伴有高血压 大量白蛋白尿和肾功能不全 血肌酐 1 5mg dl 的患者 ARBs显示能够延缓肾病的进展 如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受 则应该用另一种替代 控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下 TCHDL CTGLDL C理想1 14 5 单位 mmol L 控制高血脂 高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物 饮食治疗 糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案 肾功能正常0 8 1 0g kg dCCr 25ml min0 6g kg dCCr 25ml min0 3g kg d 开同 热量均需达30 35kcal kg d CCr的正常值 80 120mL min 减少尿蛋白 减少蛋白尿越快越好 用药开始即出现效果者 以后延缓GFR下降的效果也好ACEI ARB 控制蛋白摄入 ACEIARB作用在ACE水平面作用在Ang 受体水平只阻断Ang 增加的经典合成途径同时阻断经典和非经典的途经不影响AT 2受体增加AT 2受体的作用阻断缓激肽灭活对缓激肽无作用副作用干咳 血管神经性水肿瘤副作用少 ACEI与ARB生理作用的区别 ACEIARB降低醛固酮 降低纤溶酶原活化抑制剂 1 降低转化生长因子 增加缓激肽 增加肾