健康档案填表说明.doc

健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。2、个人健康档案有关信息表。这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。3、健康管理工具相关表格。建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员）4、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任村医本人/责任医生本人，也可以是其他医护人员。附件2：居民健康档案信息卡已建档居民复诊或随访时，应持居民健康档案信息卡，由导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案，由接诊医务人员根据复诊或随访情况，填写相应表格或栏目，并补充和/或更新主要问题目录。二、具体项目填表说明（一）家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为中华人民共和国行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。（二）表1（家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。2、性别：与个人健康档案信息相同。3、文化程度：与个人健康档案信息相同。4、职业：与个人健康档案信息相同。5、婚姻：与个人健康档案信息相同。（三）表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。（四）表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。2、居住面积：按建筑面积填写。3、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。5、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。9、垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。10、家用电器：可多选。11、交通工具：可多选。（五）表4（变更情况表）填写说明1、 家庭成员变更: 如女儿于2007年10月迁出，原因是结婚。2、 家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的平方米变为平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。（六）表1（个人健康基本信息表）填写要求和说明1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。5、民族：在 “”内填写序号6、职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。畜牧业生产人员：从事家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工和牧草的人员。渔业生产人员：从事鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培的人员。水利设施管理养护人员：从事河道、水库、农田灌溉等水利工程设施管理、养护的人员。其他：指未列入上述职业类别者。7、婚姻：已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。未婚：指建档之前从未结过婚的人。离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。丧偶：指配偶去世未再婚的人。其他：其他未列入上述婚姻类别者。8、文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中：文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。初中：初中毕业、肄业及在校学生。高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。9、救助方式：填写时要确认相应证件号。10、年人均纯收入：在 “”内填写序号，指全年人均纯收入。11、医疗费用支付方式：指城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、住院统门诊统筹及其他，可以多选。12、吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。1天吸烟1支以上者为吸烟。13、饮酒史：饮酒少于1天/月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。14、饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字15、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、柴火、电等。16、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。17、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。18、有无残疾：项目可以多选，并在“”内填写残疾类型编号对应的数字。如有民政部门核发的残疾证，请填写残疾证编号。（七）表2（个人健康状况表）填写要求和说明1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。3、身份证号：需如实、完整填写。4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。5、血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”。6、身高、体重如实填写。7、过敏史：镇静麻醉剂过敏/动物毛发过敏/抗生素过敏/柑橘类水果过敏/室内灰尘过敏/鸡蛋过敏/鱼及贝壳类食物过敏/碘过敏/牛奶过敏/带壳的果仁过敏/花粉过敏/其他过敏。项目可以多选。8、既往史：包括疾病史、手术史、外伤史、输血史和住院史。疾病史 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾病或某些反复发作的疾病，疾病名称按照“医院疾病名称目录”（见附表3）统一填写，并写明患病的确诊时间和转归情况。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医疗机构的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医疗机构明确诊断的。疾病史可以多选。在 / 上方填写疾病编码，下方填写转归情况，例如有患者曾患有疾病1为结核病，目前痊愈，则填写1/1，患有疾病2为高血压，目前好转，则填写2/2。手术史 填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。外伤史 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。输血史 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。住院史 填写曾经接受过的住院史。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院，请特别说明。医疗机构名称应写全称。9、女性月经史：已来月经女性填写。初潮年龄填写女性第1次月经的年龄；月经周期填写两次月经第1天的间隔时间。女性生育史：已生育女性填写。10、家族史：指直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外祖父母、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体病名，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同辈份所患疾病填写在相应辈份的后面。家族史可以多选。11、遗传病史：如有，请写明疾病名称，例如白化病、色盲等。12、结核病信息：在 “”内填写与相应答案选项编号对应的数字。13、非免疫规划预防接种史：如实填写。14、健康体检登记和住院经历的内容建档后再填写。(八)表3（周期性健康体检表）填表说明本表主要分为3个分表，表3-1和表3-2分别为成年男性和成年女性健康体检表，项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明，如心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小。心电图填写诊断结果。表中检查项目以外的实验室检查结果填写在“其他”一栏。检查结论由主检医生在综合各项检查结果的基础上填写，得出主要体检结论和进一步检查和处理的建议。表3-3为中医健康状况评估表，可作为周期性体检的选项内容，主要利用中医四诊方法（望、闻、问、切），初步评价服务对象的健康状态，在综合判断的基础上适当提出调养建议，包括生活起居、饮食调养、非药物保健等内容，该项目应由具备一定中医基础的医生填写。(九)表4（健康评价及处理建议）填表说明由责任医生对周期性体检结果和个人生活行为习惯进行综合健康评价，对现有疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病、传染病等）、异常生理状况（如高血脂、高尿酸血症等）、危险因素（吸烟、饮酒、肥胖等）的处理建议，填写下一个周期的健康管理目标，并填写下次检查日期。健康管理目标：现有疾病控制的措施是指通过对患者现有疾病的管理，疾病得到改善的目标，不同疾病控制情况应参照相应疾病管理规范做出判断。改善不良行为生活方式的措施是指针对服务对象目前不良生活方式的改善目标。与患者一起制定下一年度生活方式改善目标，并在每次随访中记录生活方式的现状，与年度目标比较，以提示患者改变不良生活方式。如“吸烟由20支/天减为10支/天”。（十）表6-1-1（高血压患者随访表）填写说明高血压患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。特别须说明的项目：1.随访方式：根据本次随访方式填写。2.症状：根据相应症状的编号在空格中填写，可填写多次。3.体征：填写血压、体重的数值。4.药物降压：服药情况分为“规律、间断、不服药”，从中选出一个在“”内标记“”。“规律”是指随访期间完全按照医嘱服药，“间断”是指不按照医嘱服药。药物名称：填写目前正在服用的降压药物名称，用法填写医生的医嘱用法。根据药物剂型，在mg/次或片/次上选出一个划上“”。不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，要写明是哪种药物，什么副作用。5.实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。6.行为生活方式：吸烟：填写目前吸烟量，不吸烟填“O”饮酒：填写目前饮酒量，不饮酒填“O”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“*两/天”。饮食： “合理”指热量摄入合适，营养素搭配合理。“不合理”指热量和各种营养素都不合理。“基本合理”介于二者之间。7转诊治疗：如果转诊要写明转往的医院或科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。8控制情况：由责任医生在“”内填写控制情况序号。“控制满意”意为血压正常，无其他异常，“血压控制不满意”意为血压异常，“副作用”意为存在药物不良反应，“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9下次随访时间：写明具体时间，并告知患者。由此次随访医生签名。（十一）表6-2-1（糖尿病患者随访表）填写说明糖尿病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1.实验室检查：糖尿病患者要求每次检测血糖值，其他检查不要求每次随访必查，要求3-6个月做一次相关的实验室检查，如糖化血红蛋白检测。2.其他有关填写事项参照高血压患者随访表填写说明填写。（十二）表6-3-1（重症精神疾病症患者随访表）填写说明精神分裂症患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1自知力：在“”内填写适合患者目前情况的选项。2睡眠情况：在“”内填写适合患者目前情况的选项。3饮食情况：在“”内填写适合患者目前情况的选项。4社会功能情况：在“”内填写适合患者目前情况的选项。5躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。6实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。7目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。8药物副作用：记录从上次随访到本次随访服用的药物出现的副作用。9服药依从性：根据从上次随访到本次随访患者服药的情况，在“”内填写适合患者目前情况的选项。10康复措施：记录从上次随访到本次随访患者所接受的康复措施有哪些。11指导意见：根据患者本次随访的情况，给出治疗方案变化情况包括药物调整情况、如何改进康复措施、病人变动情况如是否要转诊或者住院。12控制情况：根据从上次随访到本次随访患者的总体情况，在“”内填写相应数字。（十三）表6-4-1（结核病患者随访表）填写说明结核病患者随访时使用。填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。1随访方式：根据本次随访方式填写。2实验室检查：记录患者在上次随访到本次随访之间到任何医疗机构进行的实验室检查结果。对于HIV患者应注意病毒载量及辅助T淋巴细胞计数。3生活行为方式：饮食填写“合理、基本合理或不合理”，合理指热量、蛋白等摄入合适，各种营养素搭配合理。不合理指热量和各种营养素都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。环境填写“合理、基本合理、不合理”对应数值。合理指患者居住地点通风和消毒合理。不合理指患者居住地点通风和消毒都不合理。基本合理介于二者之间。斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。4. 化疗方案 ：1 初治2S（E）HRZ/4HR：2个月强化期异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素（乙胺丁醇）4药联用加4个月强化期异烟肼、利福平2药联用