危重病人的营养支持.doc

危重病人的营养支持营养是机体生存、组织修复、增强免疫功能及维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常活动的能量源泉，是病人得以康复不可缺少的条件。在身体健康时，糖、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素及水等营养素的消耗与补充自然地维持在平衡状态。在重危病人，这些营养素全部或其中一种出现丢失过多、补充不足或过多，以及需要增加而有不平衡状态时，机体即有失常的现象。重危病人机体应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢的改变，可有代谢亢进，蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。因此，营养支持是重危病人治疗措施中的一部分，仅只是在疾病的不同时期、不同病变部位、不同发病原因等情况下使用的营养支持的迫切性、营养物质需要量及支持途径也有所不同。重危病人营养支持的基本思路是按以下几个方面进行决策，即解决为什么要营养支持（Why ?），什么时候开始营养支持(When )? 营养支持的途径是什么（How）? 给什么营养物质（What ）?给多少营养物质（How much?）,以及营养支持持续的时间（How long ）等问题。也可将这一原则归纳为3W和3H原则。在管理重危病人时如能按这一原则进行处理，再加上积极的监测多能防止营养不良及营养不良有关并发症的发生。第一节 营养支持的目的与时机(Purpose and Opportunity of Nutrition Support )重危病人营养不良的发生十分普遍，防止和纠正营养不良的发生是改善病人预后、降低并发症的发生率和死亡率的重要措施之一。可以从以下几个方面考虑营养的适应证，即：（1）病前营养状态（健康或其他）；（2）营养状态；（3）病人的年龄；（4）饥饿持续的时间（5）应激的程度；（6）恢复正常饮食的可能性与时间；（7）体重丢失超过10%；（8）血浆白蛋白水平低于3.0g/L。具体指征可归纳如表2-1。表2-1 营养支持的适应证1、有营养不良的证据A、体重 小于通常体重的80%超过理想体重20%体重丢失10%B、白蛋白2.8-3.5 g/L=轻度营养不良2.1-2.7 g/L=中度营养不良2.1 g/L=重度营养不良C、肌酐身高指数（CHI）60%-80%=中度营养不良60%=严重营养不良D、总淋巴细胞计数(1.2-2.0)106/L =轻度营养不良(0.8-1.199)106/L=中度营养不良8105/L=重度营养不良E、皮肤变态反应直径5mm2、5-7d 以上无营养物质摄入3、疾病持续时间估计会超过10d第二节 营养支持的途径：肠内营养（The Pathway of Nutrition Support :Enteral Nutrition）在选择营养支持途径时，一个基本原则就是如果肠道有功能就应使用肠道进行营养支持。一、肠内营养给予的途径与方式选择肠内营养的给予途径分经胃给予和经空肠给予。如病人肠道功能正常，应进行肠内营养支持。在考虑肠内营养支持途径时，需注意是长期还是短期肠内营养支持。对于短期肠内营养支持（4周），如无误吸危险，可选择经胃造口管行肠内营养支持。如有误吸危险，则可经空肠造口管肠内营养支持。肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。可先从低浓度，每日1000ml，经过2-3d后再增加浓度或总量，直至满足病人的热量与蛋白质需要。肠内营养液的输注方式有三种：一次性给予、间歇重力滴注和持续输注。对于重危病人。由于其肠内功能有一定的不全多较难耐受一次性给予和间歇重力滴注，推荐使用持续输注。二、肠内营养的成分所有肠道营养配方均由蛋白质、糖和脂肪或其半消化和单质形式组成。不同配方的成分及比例各异。（一）蛋白质1、整蛋白物质2、水解蛋白制剂3、结晶氨基酸制剂（二）糖类（三）脂肪肠内营养配方中的脂肪形式有短链、中链和长链脂肪酸。一般认为，脂肪摄入量应占总热量的30%，其中1/5应由聚不饱和脂肪酸提供。（四）维生素和矿物质（五）水分和热量密度肠道营养产品多标有热量密度（即每单位容量的热量），变化范围为0.26KJ/ml。（六）渗透压等渗配方的渗透压与血浆相近为280-300mmol/L,高渗配方的渗透压约在4001000 mmol/L,远远大于血浆渗透压。这类配方在输注时，或以全浓度低流速（25ml/h），或以一半浓度50ml/h流速开始。在浓度和流速调整时，可先调整1项，而不要2项同时改变。（七）残渣（八）肾溶质负荷肾溶质负荷指肾脏必需排泄的营养液中的粒子数。每克蛋白质在幼儿产生溶质负荷为4mmol/L,在成人为5.7 mmol/L。（九）热氮比对处于正氮平衡的健康人，热氮比可为（100-150）：1，而对于重症病人，因其蛋白质需要增加，热氮比应为100：1。三、肠道营养产品大致可分为三大类，即全分子配方、水解配方和组件配方。四、肠内营养支持的监测与并发症防治（一）置管有关并发症1、压力性坏死由于管道长期与粘膜接触，可发生粘膜的缺血性坏死、溃疡、脓肿形成甚至穿孔，发生诸如鼻粘膜坏死、食道溃疡和胃粘膜糜烂等并发症。2、管道移位和异位3、导管堵塞4、造口周围漏5、穿刺空肠造口并发症除了空肠造口周围漏以外，穿制空肠造口还会发生小肠缺血、肠壁积气和小肠梗阻。（二）输注有关并发症1、返流2、误吸（三）胃肠道并发症胃肠道的常见并发症是腹泻与便秘。可经营养管给予苯乙哌啶，大多能治愈腹泻这一并发症。第三节 营养支持的途径：肠外营养（Pathway of Nutrition Support: Parenteral Nutrition）一、肠外营养支持的适应证作为主要治疗方法已证实有效的有：胃肠道外瘘，肾衰（急性肾小管坏死型），短肠综合征，急性烧伤，肝衰（肝硬化所致的失代偿性肝昏迷）。尚未证实有效的有：克隆氏病，神经性厌食。作为支持疗法已证实有效的有：急性放射性肠炎、化疗急性毒性反应，持续肠梗阻，大手术前的体重丢失。尚待证实有效的有：心脏大手术前，持续呼吸支持，大面积创面丢失。集中研究的领域：癌症病人，感染病人。二、肠外营养制剂的选择1、糖类葡萄糖为最常用，其他有果糖、木糖醇、山利醇、乙醇、麦芽糖等，每克葡萄糖供热量为17KJ(4kcal)。2、脂肪以大豆油、红花油等加卵磷脂及甘油制成乳剂，乳滴直径比人乳糜粒小，可供给较葡萄糖更多的热量（每克供热量39kJ），10%脂肪乳剂500ml能供给热量2300KJ(550 kcal)，其中含有必需脂肪酸亚油酸和亚麻酸，能防止后者缺乏症的发生。脂肪乳剂具有pH值与渗克分子浓度适宜的特点，可经周围静脉输入而不致发生静脉炎，也可与葡萄糖或氨基酸液混合输入，无高渗利尿及高糖引起代谢紊乱的副作用。3、氨基酸目前生产的商品氨基酸液为L型复合结晶氨基酸，由1418种氨基酸组成，其中都含有8种必需氨基酸。营养用的氨基酸液中必需氨基酸与非必需氨基酸的重量比为1：（13）。有人认为，严重感染时用含高支链氨基酸的复方氨基酸液有更好的节氮效果。高支链氨基酸液中含有45%支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液中含有20%左右支链氨基酸为多。4、维生素目前已有静脉用的多种维生素制剂，如水乐维他、脂乐维他等。5、电解质和微量元素钾、钠、氯、钙、锌、铜、碘、铁、锰等均可制成注射液，按需要量加在营养液内，如安达美、派达益。为使输入的营养液中有足够的热量与氮，可应用“脂肪乳剂+葡萄糖+氨基酸”系统，亦可应用“葡萄糖+氨基酸”系统，但后者所能供给的热量有限，需每周输注1次脂肪乳剂，以保证必需脂肪酸的供给。三、肠外营养给予的途径（一） 经外周静脉（二）经中心静脉给予四、肠外营养支持的监测与并发症防治并发症如表2-3-1所示：表2-3-1 肠外营养的并发症与导管有关与代谢紊乱有关静脉穿刺、插管引起的并发症，如气胸、血胸、水胸、血管或神经损伤败血症空气栓塞导管栓子，导管穿破大血管、心脏静脉栓塞、栓子与静脉炎糖代谢紊乱，如高血糖症、低血糖症氨基酸代谢紊乱，如高氯性代谢性酸中毒、高氨血症、肾前性氮质血症脂肪代谢紊乱，如必需脂肪酸缺乏、高脂血症电解质紊乱，如钾、钙、磷、镁等缺乏或过多微量元素缺乏其他，如贫血、出血、肝功能损害、胆汁淤滞，胆结石等在应用高糖溶液时,要注意防止发生高渗性利尿与高糖非酮性昏迷,血糖应保持在11.2mmol/L以下，尿糖应不超过112mmol/L（即尿糖试验+ + +），如超过这些限值时，则需增加外源性胰岛素量或减少糖的输入量，如经过处理后仍有高血糖，则揭示有感染存在，应及时给予治疗。第四节 营养物质的需要量与供给比例（Quantity and Proportion of Nutrition）一、 基本营养物质需要量（一）蛋白质和非蛋白质热卡的需要量1、按实际测量的能量消耗与底物氧化率决定营养物质的供给非蛋白质热卡按1.11.3REE供给，糖脂比可为6：4或5：5，热氮比为100：1或氮量按0.100.25g/(kg.d)供给。2、根据估算决定营养物质需要量对重危病人，非蛋白质热卡供给为83.6146.3KJ/(kg.d)，氮量按0.100.25g/(kg.d)供给，糖脂比和热氮比同前。（二）维生素、电解质和微量元素的需要量如无额外丧失，重危成年病人的电解质的常用量为：钾2030mmol，除禁食时的常用量外，每增加4180kJ(1000kcal)的热量，还应给予：钠150mmol/d，钙2.55.0mmol/d，镁45mmol/d。还应补充微量元素如安达美，补充磷如革利福斯和静脉用的多种维生素制剂，如水乐维他、脂乐维他。二、特殊营养物质的供给（一）膳食纤维