静疗管路的维护与固定.ppt

静疗管路规范化照护与固定 肿四刘艳华 导管维护不当的影响 感染等并发症的增加导管移位或脱落导管受损增加患者的花费增加护士的工作量患者满意度下降 患者对目前的静疗导管护理有抱怨吗 4 内容 CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理 医院获得性感染之一 院内获得性感染类型 AHRQ 2002 Richards Edwards Culver Gaynes 1999 美国ICU每年有15 000 000CVC带管日 1 每年ICU发生80 000例CLA BSI 1 估计中心导管相关血流感染的死亡率为12 3 2 增加的医疗费用介于7288美元至29156美元之间 3 1 2011CDC GuidelineforthePreventionofintravascularCatheter Relatedinfection2011版CDC预防导管相关性血流感染指南 2 UmscheidCA etal InfectControlHospEpidemiol 2011 32 101 114 3 ScottRD DivisionofHealthcareQualityPromotion CDC 2009 中心静脉导管相关的血流感染 CLABSI CentralLineAssociateBloodStreamInfection 导管相关性血流感染 发展中国家是发达国家的3 20倍 2008年10月1日后出院的病人 如出现以下八类情况 CMS将不再支付给医院相关费用 2009年还将增加项目Objectleftinsurgery 手术留下异物Airembolism 空气栓塞Bloodincompatibility 配血不合Catheter associatedurinarytractinfections 插管相关尿路感染Pressureulcers decubitusulcers 褥疮Vascularcatheter associatedinfections 血管插管相关感染Surgicalsiteinfections mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital acquiredinjuries fractures dislocations intracranialinjuries crushinginjuries burns andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤 骨折 脱臼 颅内损伤 挤压伤 烧伤 其他外源性的影响 7 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 CenterforMedicare MedicaidService 停止支付部分医院感染诊疗费 参考文献 MermelLA McCormickRD SpringmanSR MakiDG Thepathogenesisandepidemiologyofcatheter relatedinfectionwithpulmonaryarterySwan Ganzcatheters aprospectivestudyutilizingmolecularsubtyping AmJMed1991 91 197S 205S 经皮穿刺引起感染的途径SourcesofInfectioninPercutaneousDevices 导管穿刺前被污染 ContaminatedonInsertion 患者皮肤微生物 patientskinmicroflora 血液传播 HematogenousSpread 接头的菌落 Hubcolonisation 液体被污染 Contaminatedfluid 操作者手部状况 Handsofmedicalpersonnel 患者皮肤微生物 patientskinmicroflora 导管表面污染 ContaminatedonInsertion 血液传播 HematogenousSpread 操作者手部状况 Handsofmedicalpersonnel 接头的菌落 Hubcolonisation 输入液体被污染 Contaminatedfluid 患者皮肤微生物 patientskinmicroflora 导管穿刺前被污染 ContaminatedonInsertion 可以通过正确的皮肤及表面消毒方式加以控制 Canbecontrolledbyproperantisepsis 微生物导致CRBSI的污染源 污染的接头 污染液体 皮肤组织 CDC推荐穿刺部位敷料的应用 CDC 导管相关血流性感染预防策略 穿刺部位敷料的应用 使用无菌纱布或无菌的透明 半透明敷料覆盖插管部位 A 封闭式伤口敷料看不见 临床问题 易污染无法观察与有效的触诊通常要求24小时更换浪费人力及耗材纱垫无粘性 增加外渗 导管移位及静脉炎机会 针对需求选用透明敷料 外周静脉留置针 PICC 输液港 隧道式中心静脉导管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 肺动脉导管 根据导管 部位 外环境及患者具体状况选择透明敷料 临床使用推荐 14 内容 CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理 IHI 美国健康促进会 CVC集束护理指南 1 手卫生 2 最大化无菌屏障 3 2 葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒剂 4 正确选择穿刺部位 5 每日评估移除不必要导管 2008IHI CenterLineCareBundleofCVC 2008美国健康促进会CVC集束护理指南 5个要素的循证依据达到IA标准 最佳实践的来源 WHO手卫生5个时刻 1 接触患者前2 进行无菌操作前3 体液暴露后4 接触患者后5 接触患者周围环境后2009 WHO手卫生指南 穿刺 重置 触碰 维护导管前后更换敷料前后接触穿刺部位前后2011 CDC 医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时 应当严格执行手卫生规范2011卫生部 1 手卫生 2 最大无菌屏障 帽子 需盖住所有头发口罩 需紧密盖住口鼻无菌隔离衣无菌手套病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖并只留一个小小的开口给导管放置当无法确认有严格遵从无菌技术 aseptictechnique 时 例如当导管是在紧急的情况下置入 必须尽快更换导管而且不可超过48小时 3 CHG皮肤消毒 CHG 氯己定 别名 洗必泰作用机理 通过破坏细胞膜 导致内容物发生沉淀对G 和G 很有效持续作用 残留活性长受血液和有机物质的影响最小皮肤吸收很少葡萄糖酸氯己定的刺激性较之醋酸氯己定小 稳定性好 皮肤消毒剂的选择 2 葡萄糖酸氯己定2 碘酊 用酒精脱碘10 碘伏 含1 有效碘70 异丙醇 Isopropylalcohol 所有消毒剂 都必须等到完全干燥后 才进行下一步操作新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤 但无论使用葡萄糖酸氯己定或碘伏进行皮肤消毒 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 CDC 2011 INS 2011 SHEA 2008 含有效碘0 5 的碘伏 直接涂擦注射部位皮肤2遍 待干 即可注射 静脉注射时 可用75 酒精棉签脱碘 医用洗必太碘2 碘酊 和75 乙醇 中国卫生部 消毒技术规范 2002 4 成人避免股静脉置管 A InternalJugularVein 颈内静脉 B SubclavianVein 锁骨下静脉 导管置管部位的局部皮肤菌群密度是CLABSI的主要风险因素 PICC较CVC感染风险低在CVC中 首选锁骨下静脉 避免股静脉 选择股静脉置管是感染的独立危险因素 Paritent etal JAMA2008 N 750 股静脉置管尖端细菌定植升高的风险 Merrer etal JAMA2001 N 289 股静脉增加了感染和血栓形成的危险 2011CDCCLABSI预防 常规地透过完整的敷料观察及触摸穿刺部位 根据临床状况及个体表现做出判断 1B 5 每日检查导管保留的必要性 令人担忧的CVC导管护理 使用无菌纱布或无菌的透明 半渗透性敷料覆盖穿刺部位 A类 当敷料潮湿 松弛或污染时 应立即更换 A类 CVC置管部位 至少每2天更换纱布敷料 B类 CVC置管部位使用的透明敷料 至少应每7天更换敷料 B类 CVC穿刺部位的维护应带无菌手套在进行插管和维护操作时须无菌操作 Category B类 2011CDCCLABSI预防 撕除透明敷料 用胶带粘卷起敷料一边00角或1800角撕除手法顺着毛发生长的方向撕除 00角撕除手法 1800角撕除手法 CVC更换敷料操作流程 洗手 备物 撕贴膜 手消毒 开换药包 CVC更换敷料操作流程 酒精清洁皮肤及导管 酒精是去除皮脂 去除皮肤及导管上残胶的极佳溶剂注意 切忌过分用力 以免破坏皮肤的完整性及损伤导管 CVC更换敷料操作流程 消毒 0 5 有效碘皮肤消毒剂 CHG机械摩擦力消毒范围 15 15cm 自然待干 CVC更换敷料操作流程 透明敷料固定 使用透明敷料的要点 二 操作三步曲 1 捏导管突起2 抚压整块敷料3 边撕边框边按压 一 要点 1 无张力垂放 单手持膜 2 敷料中央对准穿刺点3 贴膜区域无菌干燥 CVC更换敷料操作流程 胶带加强固定 稳固舒适型敷料用于中心静脉管路维护 最强有力固定 最大程度舒适 内容 CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理 敷料的更换标准 无菌敷料应用于所有的血管通路装置如果敷料的完整性受损或者变得潮湿 有渗出液或血液 存在穿刺部位感染的症状和体征时 应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料 透明的半透膜敷料 TSM 应该每5 7天更换1次 纱布敷料应该每2天更换1次透明敷料下放置纱布敷料应被视为纱布敷料 应该每2天更换1次每天应透过完整的敷料仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛 INS标准和指南2011版 查对 解释洗手 戴口罩戴清洁手套 去掉旧敷料洗手开敷料包戴无菌手套酒精轻柔清洁皮肤 去残胶 待干含0 5 1 有效碘 消毒皮肤 直径 15cm 待干建议选用皮肤保护剂加强表皮保护 均匀涂抹并待干第一条无菌免缝胶带固定导管座按程序黏贴透明敷料 稳妥固定导管更换接头 规范连接新接头 不换接头 酒精棉片摩擦消毒接头部15秒 并冲管 按实际需要选择包裹接头脱去手套第二 三条无菌免缝胶带加强固定导管洗手记录 日期 操作者 皮肤穿刺点处导管长度的标记 常规每周更换1次 需要时及时更换 PICC导管更换敷料程序 用力擦拭注射接口 SlidecourtesyKristinaBryant KosairChildren sHosp 未消毒 用力摩擦5秒 用力摩擦10秒 用力摩擦15秒 PICC更换敷料操作流程 贴膜撕除 用胶带轻易起边 0度角撕除贴膜 穿刺点处 两边同时0度角撕膜 固定白色翼的胶带及导管丝毫不受影响 PICC更换敷料操作流程 清洁 消毒 手消毒打开中央静脉置管术换药包带无菌手套 清洁白色固定翼 酒精清洁皮肤及导管 碘伏消毒皮肤 待干 PICC更换敷料操作流程 导管固定 免缝胶带 3M9546HP 1630 PICC更换敷料操作流程 三步曲固定透明敷料 捏 抚 压 PICC更换敷料操作流程 加强固定导管 折蝶形胶带 交叉固定 第三条免缝胶带加强固定 小纱布包裹接头呈u型固定 导管固定 PICC更换敷料操作流程 不更换接头 消毒肝素帽 独立包装酒精棉片 用力摩擦接头15秒 内容 CLABSI及预防要点CVC标准维护流程PICC标准维护流程留置针的正确固定及穿刺部位护理 1 留置针应用的常见并发症 导管滑脱渗出 组织坏死感染静脉炎管路压伤堵管 感染 静脉炎 外渗 管路压伤 2 留置针固定的常见缺陷 透明敷料松脱透明敷料卷边透明敷料下积水 水汽胶带不规范加强固定先用胶带固定 再用透明敷料覆盖贴膜区域周边红肿 水泡 留置针固定及维护要点 护理步骤 洗手清洁手套 或无菌手套 皮肤清洁与消毒置入静脉导管 无菌操作敷料固定记录注射时间 人员 穿刺部位的皮肤清洁与消毒 避免剃毛发消毒剂的选择消毒范围 8 8cm 消毒手法自然干燥 消毒范围必须大于透明敷料 3 留置针固定敷料的选择 4 外周留置针固定示范 直式留置针头皮式留置针 手 头皮式留置针 3M9534HP 无张力持膜 1 塑型 2 抚平敷料 3 边撕边框边按压 记录标签封闭针座处 高举平台法固定肝素帽 肝素帽高于导管尖端 U 型固定延长管 固定要点 手 直式留置针 3M1623W 选择贴膜 1 塑型 2