第五章 心境障碍

第五章心境障碍 第一节心境障碍的临床表现 一 什么是心境障碍 心境障碍 mooddisorder 又称情感性精神障碍 是一组以显著而持久的情感高涨或低落为主要特征的精神障碍 常常伴有相应的认知和行为改变 往往有复发倾向 间歇期基本正常 预后一般较好 二 躁狂发作 manicepisode 的特点 起病急 大约几天时间 持续几天到几个月 然后突然停止 主要表现 1 心境高涨或易激惹 2 思维奔逸 3 精神运动性兴奋 三 抑郁发作 depressiveepisode 的特点 逐渐起病 几周至几个月 发作有一过程 通常持续几个月 然后结束 主要表现有 1 抑郁心境 2 兴趣丧失 3 精力下降 4 自我评价低 5 精神运动迟滞或激越 6 自杀观念和行为 7 昼夜节律性变化 8 躯体症状 特殊类型 1 隐匿性抑郁症 maskeddepression 是一组不典型的抑郁症候群 其抑郁情绪不十分明显 突出表现是持续的出现多种躯体不适感和自主神经功能紊乱症状 2 更年期抑郁症 menopausedepreion 首次发生在更年期 女性多件 常有某些诱因 多有消化 心血管和自主神经系统症状 早起表现为神经衰弱症状 而后出现各种躯体不适 患者明显抑郁 常悲观消极的回忆往事 对比现在和忧虑未来 焦虑 紧张和猜疑是本病的重要特点 3 季节性抑郁症 seasonalaffectivedisorder SAD 一般在秋末冬初发病 常没有明显的心理社会应激因素 表现为抑郁 伴有疲乏无力和头痛 喜欢食用碳水化合物 体重增加 在春末夏初自行缓解 4 产后抑郁症 postpartumdepression 指产妇在产后6周内发生的抑郁障碍 发病率国内为17 9 大多数患者不用住院治疗 一般持续几周可自行缓解 第二节流行病学研究资料 一 流行病学调查资料 1982年 抑郁症患病率为0 76 时点患病率为0 37 1993年分别为0 83 和0 52 国外 时点患病率 男 0 04 1 04 女 0 08 1 60 1 性别 发达国家女比男高1 5 3倍 双相情感障碍男女接近 2 社会阶层 低社会阶层还抑郁症比高社会阶层高2倍 双相情感障碍高社会阶层高 3 生活事件 心境障碍患者发病前遭遇的生活事件明显高于一般人群 4 年龄 重性抑郁症的高峰 女 15 19岁 男 25 29岁 5 遗传 较高的遗传性 二 病程和预后 1 起病 急性起 躁狂多发于春末夏出 抑郁以秋冬较多 有些女病人与月经周期有关 躁狂的发生年龄比抑郁的早 且女性多于男性 2 病程 呈发作性特点 有自愈倾向 急性发作即使不经过治疗 也有70 85 可明显缓解 抑郁病程较长 躁狂病程较短 3 预后 急性发作的预后较好 占85 左右 15 为慢性或轻性心境障碍 残留少量症状 社会功能不能恢复到病前水平 第三节心境障碍的病因 一 生物学观点 1 遗传 Wender1986年发现患者血亲中双相情感障碍的患病率为一般人群的8倍 抑郁发作为5倍 自杀为一般人群的15倍 分子遗传学研究表明 双相情感障碍的基因位点在11号染色体 2 神经生理和生化研究1 抑郁可能与生物节律紊乱有关 从入睡到第一个快速眼动睡眠阶段缩短 2 下丘脑功能失调是抑郁的原因 3 NE和5 HT 5 HT的欠缺可造成对心境障碍的易患倾向 在此基础上 如果NE水平太高则造成躁狂 NE太低则造成抑郁 4 季节性情感障碍常发生在冬季 年轻人及女性多见 平均起发年龄23岁 二 心理动力学观点 1 Freud认为抑郁发作是童年期的丧失被重新激活所致 2 当代心理动力学观点 抑郁症源于患者婴儿期的某些欠缺 尤其是父母的丧失和潜在的丧失 某些事件可再度激活这些最初的创始 不论突发事件是什么 人们都重新陷入婴儿期的灾难之中 这种倒退的一个最主要的结果是失望感和无助感 这是婴儿式的对伤害无能为力的反映 许多心理学家不再认为愤怒内化是抑郁症的中心 认为对内投物的矛盾态度是抑郁症情绪困境的基础 自尊的丧失是抑郁症的原发特征 对抑郁症患者来说 抑郁不仅仅是感受到的东西 而且也是人们利用的东西 抑郁使患者可以在人际关系中扮演依赖性角色 三 人本 存在主义观点 1 人本主义 抑郁病人常常有内疚或负罪感 之所以如此 是因为他们不能做出选择 没能发挥自己的潜能 对自己的生命不负责任 2 存在主义 如果一个人不能完满和真实的生活 他便可能产生空虚感和不真实感 对这种感受的反应 便是抑郁 3 总之 抑郁是对不真实的存在的可以理解的反应 四 行为主义观点 1 消退假说 抑郁是消退的结果 也就是说 一旦某些行为得不到强化 人们就会停止该行为 便会变得不活动和退缩等 这便是抑郁 也有人认为抑郁是对强化的抵抗 抑郁症患者并非缺乏快乐的来源 而是丧失了体验快乐的能力 2 令人反感的社会行为 抑郁症患者常常做出令人反感的社会行为 这些行为使家人和朋友反感 厌倦 甚至拒绝 而这又使抑郁症状恶化 五 认知观点 1 习得性无助 Sligman提出抑郁症的习得性无助模型 指出与习得性无助一样 抑郁症是对不能逃脱 或看起来不能逃脱 的应激源的反应 2 无望理论 Abramson认为当一个人相信应激不可控制 负性事件会持续存在或再度发生 而自己对之毫无办法时 他就会变得无望 从而导致抑郁 他根据这一理论 又提出了著名的归因假设 如果一个人将负性事件归因为自身的 整体的和持久的原因 而将正性事件归因于他人的 局部的和暂时的原因 那么他便很可能变得无望 从而便会患抑郁症 3 消极的自我图式 如果一个人的自我图式存在负性偏差 倾向于将自我看承 失落者 那么他便成为抑郁症的易患者 应激很容易激活他的这种自我图式 导致抑郁发作 而抑郁发作反过来又强化了这一图式 导致恶性循环 抑郁症患者存在两个本质的负性自我认知模式 一为依赖性 一为自我指责 六 社会文化观点 抑郁症的发生与社会变革有关 在高度传统的社会群体中 抑郁症的发病率相对较低 影响因素包括 婚姻 性别 生活事件 社会支持系统等 第四节心境障碍的诊断标准 一 抑郁发作的诊断标准 症状标准 以心境低落为主 并至少有下列症状中的4项 兴趣丧失 无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低 自责 或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退 严重程度 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 2 可存在某些分裂症性症状 但不符合分裂症的诊断 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足抑郁发作标准至少2周 排除标准 排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁 二 躁狂发作的诊断标准 症状标准 以情绪高涨或易激惹为主 并至少有下列症状中的3项 若仅为易激惹 至少需要4项 注意力不集中或随境转移 语量增多 思维奔逸 联想加快或意念飘忽的体验 自我评价过高或夸大 精力充沛 不感疲乏 活动增多 难以安静 或不断改变计划和活动 鲁莽行为 睡眠需要减少 性欲亢进 严重标准 严重损害社会功能 或给别人造成危险或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断标准 若同时符合分裂症的诊断标准 在分裂症状缓解后 满足躁狂发作标准至少1周 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾性物质所致躁狂 三 双相情感障碍 1 目前发作以躁狂和抑郁症状混合或迅速交替 即在数小时内 为特征 至少持续2周躁狂和抑郁症状均很突出 2 以前至少有1次发作符合某一型抑郁标准或躁狂标准 四 持续性心境障碍 1 环性心理障碍症状标准 反复出现心境高涨或低落 但不符合躁狂或抑郁发作症状标准 严重标准 社会功能受损较轻 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年 但这2年中 可有数月心境正常间歇期 排除标准 1 心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果 也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状 2 排除躁狂或抑郁发作 一旦符合相应标准即诊断为其他类型心境障碍 2 恶劣心境症状标准 持续存在心境低落 但不符合任何一型抑郁的症状标准 同时无躁狂症状 严重标准 社会功能受损较轻 自知力完整或较完整 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年 在这2年中 很少有持续2个月的心境正常间歇期 排除标准 1 心境变化并非躯体病 或精神活性物质导致的直接后果 也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状 2 排除各型抑郁 一旦符合相应的其他类型心境障碍的标准 则应作出相应的其他类型诊断 3 排除抑郁性人格障碍 恶劣心境 诊断标准 以持久而轻度至中度的抑郁为主要临床相 有下列7项中至少3项 兴趣减退 但未丧失 对前途悲观失望 但不绝望 自觉疲乏无力或精神不振 自我评价下降 但愿接受鼓励和赞扬 不愿主动与人交往 但被动接触良好 愿接受支持和同情 有想死的念头 但又顾虑重重 自觉病情严重难治 但主动求医 希望能治好 要求无下列症状重任何一项 明显的运动型抑制 早醒和症状晨重夕轻 严重的内疚和自罪 持续的食欲减退和明显的体重减轻 不止一次自杀未遂 生活不能自理 幻觉或妄想 自知力缺损 第五节案例分析 1 王某 女 17岁 未婚 因拒食 生活不能自理而入院 据父母介绍 王某过去一向性格开朗 待人友好 将个人学习 生活安排的井井有条 约在两个月前 患者无明显原因发生了一些变化 她显得容易疲劳 不再开朗 懒于学习 过去几个星期里 患者对原来喜欢的体育和唱歌等活动现在也一点也不感兴趣 大部分时间卧床 当父母问及时 患者否认自己出了问题 只是说自己有点累 可能是感冒 父母努力想使她高兴起来 但徒劳无功 接连几天患者拒绝洗澡 更衣和进食 于是被送至医院 接诊时 患者情绪沮丧 回答问题语气低微 时有哭泣 父母说 两个月来患者每天凌晨3点醒来后 不能再入睡 而且体重明显下降 2 赵某 男 33岁 已婚 起病前他和妻子过着平静而舒适的日子 一天早上 他对妻子说自己浑身充满了精力和新颖的想法 自己以前干邮差的工作简直是浪费自己的天才 当天晚上 他睡的很少 大部分时间全神贯注的在办公桌上写写划划 第二天 他跟平时一样出去了 但11点就回来了 他告诉妻子 自己已经辞职 决定炒股 并竟所有积蓄取出来买了股票 很快就会成为百万富翁 说完这些 他又出去了 买了很多他认为有用的东西 接诊时 他称自己从来没有如此开心过 简直如同置身在天堂之中 自己浑身是劲 绝顶聪明 能干许多工作 并且想出了很多计划 第六节心境障碍的治疗 治疗的目的在于控制急性发作和预防复发 躁狂患者的兴奋 冲动及郁郁患者的自伤 自杀观念和行为是常见的重要和及时处理的问题 一 生物学疗法 1 药物治疗 躁狂发作 碳酸锂 氯氮平 卡马西平等 抑郁发作 三环类抗抑郁剂 丙咪嗪 阿米替林等 单胺氧化酶抑郁剂 MAOI 5 HT受体阻滞剂 SSRIs 氟西汀 帕罗西汀等 2 电痉挛疗法 ECT 包括传统的电痉挛和改良的无抽搐的电痉挛治疗 二 心理学疗法 1 心理动力学 着眼于对丧失的修复 2 人本 存在主义 努力帮助抑郁患者面对现实 3 行为疗法 注重加强强化刺激和改善社交技巧 4 认知疗法 注重改变消极的认知 5 人际社会观点 注重社交关系 尤其是社会支持系统的重建 第七节心境障碍与自杀 一 自杀的概述 1 自杀的定义 有充分根据可以断定系故意采取自我致死行动 其动机可由于悲观绝望 委屈抗议 畏惧罪责 迷信驱使和精神障碍等种种原因 2 自杀的分类 按自杀结果 自杀意念 自杀未遂 自杀死亡 按自杀目的 自杀死亡 准自杀 按自杀的原因 利己性自杀 利他性自杀 失范性自杀 宿命论自杀 按自杀的手段 主动自杀 被动自杀 按自杀者的心理反应 情绪型自杀 理智型自杀 神经过敏型自杀 特殊类型 集体性自杀 殉情性自杀 杀人自杀 扩大性自杀 模仿性自杀 3 发生率 WHO 1950 1960年 10 10万 我国8 5 10万4 流行病学特征 年龄 老年 25 34岁 地域 农村高于城市 婚姻 离婚和未婚高于已婚 5 高危人群 单身者 没有小孩的妇女 遭受重大挫折者 老年人 抑郁症患者 药物滥用及酒精依赖者 二 自杀的原因 1 生物学因素 遗传 神经内分泌下降 社会文化的解释 认为自杀是发生在社会内的行为 在某种程度上为社会所制约 2 心理学因素 精神动力学 自杀代表死的欲望战胜了生的本能 该理论认为自杀有三个基本原因 谋杀 恨 欲 被杀 内疚 欲 宁死 无望无助 欲 行为主义学派的解释 认为自杀是对强化的认知转变所致 自杀者在生活中看不到奖励 把死亡看作是强化 认为死亡可引起别人的注意 同情 得到报复的快感是他们想获得的强化 3 社会学因素 家庭环境 生活事件 宗教信仰 社会变革和社会关系 社会阶层 种族 职业 文化习惯 特殊场所等 4 感情交流理论 自杀是人类感情交流和沟通的一种方式 当人面临某中绝境时 会以自己的生命为代价 来表达某种无法向别人发泄的极度愤怒 或是惩罚自己的可耻愿望 有三种类型 理智型 无理智型 神经过敏型 5 总之 自杀是由于主观上或客观上无法克服的动机的冲突或挫折情境造成的 1 那么口口声声扬言要自杀的人其实并不会自杀 只有 沉默 的人更容易自杀 2 那些自杀未遂的人并非想结束自己的生命 他们仅仅是为了