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从最新指南看ASCVD管理新理念 邱原刚教授浙江省中医院 2020 4 16 1 既往循证探索 始终聚焦于胆固醇 LDL 2020 4 16 2 直到2013年 ASCVD重新被指南关注 3 2013ACC AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南 NeilJ Stone ASCVD第一次出现在指南的标题 ASCVD 让我们更关注胆固醇相关疾病 ASCVD skvd AtheroscleroticCardiovascularDisease Raisedfrom2013ACC AHACholesterolGuideline andincludedintheWebsterMedicaldictionary StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 http www merriam 2013ACC AHA指南定义临床确诊的ASCVD为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 外周动脉疾病或血管重建术 新增 韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音 2020 4 16 4 ICD 10对ASCVD的诊断分类 2007 缺血性心脏病 I20 I25 I20 心绞痛I21 急性心肌梗死I22 并发性心肌梗死I23 急性心肌梗死的某些即期并发症I24 其它急性缺血性心脏病I25 慢性缺血性心脏病 期待更新 2020 4 16 5 ASCVD管理成为新指南关注的焦点 2013ACC AHAcholesterolguideline 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2013IASpositioningpaper 2014NICEguideline 2020 4 16 6 2014NICEguideline ASCVD管理成为新指南关注的焦点 2013ACC AHAcholesterolguideline 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2013IASpositioningpaper 2020 4 16 7 2013全球血脂异常诊治建议的发表 首先引发对ASCVD的关注 2013年7月国际动脉粥样硬化学会 IAS 发布 全球血脂异常诊治建议 简称IAS建议 实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一 IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 ASCVD 这一主题成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 2020 4 16 8 2013IAS建议制定的核心目的 降低ASCVD发生风险 一级预防的目的 是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病 ASCVD 这些疾病包括冠心病 CHD 卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病 ASCVD是全球死亡的首位原因 Bonowetal 2002 随着国家的城市化和工业化发展 ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加 由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加 感染和营养不良造成的早期死亡减少后 生命后期的ASCVD患病率将增加 为了减少ASCVD的全球负担 必须降低ASCVD的发生风险 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 2020 4 16 9 2013IAS建议与既往指南的一致之处 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用一如既往地推荐LDL C是首要干预目标 他汀是一线降脂药物继续强调生活方式干预是基石 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 2020 4 16 10 IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策 MLT maximallifestyletherapies 最大程度生活方式干预 CLD cholesterol loweringdrug usuallyastatin 降胆固醇药物 生活方式干预为首要策略 一级预防 当决定启动降LDL C药物治疗时 他汀是一线治疗 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 2020 4 16 11 针对二级预防人群 ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平 理想LDL C水平 70mg dl 1 8mmol L 理想non HDL C水平 100mg dl 2 6mmol L 大部分ASCVD患者如果可以耐受 需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平当使用最大剂量他汀无法达到LDL C理想目标水平时或他汀不耐受时 需加用其他降脂药物 如 依折麦布或胆酸螯合剂 JClinLipidol 2014Jan Feb 8 1 29 60 2020 4 16 12 2014NICEguideline ASCVD管理成为新指南关注的焦点 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2013IASpositioningpaper 2013ACC AHAcholesterolguideline 2020 4 16 13 2013ACC AHA指南 直击ASCVD事件 2013ACC AHA胆固醇管理指南 指南的制定基于循证证据 循证证据包括 评估动脉粥样硬化性心血管病 ASCVD 临床预后的RCTs 系统性回顾或荟萃分析排除 观察性研究 随访时间 18个月或 12个月的非临床预后终点研究 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2020 4 16 14 制定指南的目的直指ASCVD风险降低 关键问题1 在ASCVD二级预防中LDL C与非HDL C目标值的证据 Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗 关键问题2 在ASCVD一级预防中LDL C与非HDL C目标值的证据 关键问题3 在ASCVD一级 二级预防的血脂管理中 哪些因素影响调脂药物的疗效及安全性 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2020 4 16 15 2 原发性LDL C升高 190mg dL者 1 临床存在ASCVD者 指南明确了4类他汀获益人群 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 3 临床无ASCVD的糖尿病 年龄40 75岁 LDL C 70 189mg dL者 4 临床无ASCVD或糖尿病 LDL C 70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 者 2020 4 16 16 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL C 190mg dl DM40 75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄 75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险 7 5 启动高强度他汀 10年风险 7 5 和40 75岁 启动中或高强度他汀 4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD 年龄 75岁即可立即启动高强度他汀治疗 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2020 4 16 17 不同他汀及剂量的治疗强度推荐 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2020 4 16 18 ASCVD管理成为新指南关注的焦点 19 2013ACC AHAcholesterolguideline 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2013IASpositioningpaper 2014NICEguideline 2020 4 16 2014年NICE血脂管理指南 针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病 CKD 的人群内容涉及 CVD的风险评估CVD一 二级预防的调脂治疗 2014年7月18日 英国国家卫生与临床优化研究所 NICE 公布了新的心血管疾病 CVD 风险评估及一 二级预防的指南概要 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 2020 4 16 20 重视CVD一级预防的风险评估 应用QRISK2风险评估工具评估84岁以下总体人群 包括T2DM 的CVD一级预防风险结合临床决策来解释CVD风险评分 因为CVD风险评估工具仅仅能提供风险的近似值 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 2020 4 16 21 CVD一级预防中的他汀治疗 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 启动他汀治疗用于CVD一级预防的前提 生活方式干预无效或不足10年CVD风险超过10 QRISK2评估 的患者采用阿托伐他汀20mg治疗作为一级预防 阿托伐他汀20mg 2020 4 16 22 CVD二级预防中的他汀治疗 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 2020 4 16 23 CKD患者的一级预防和二级预防 如果CKD患者非HDL C降幅未达40 且eGFR 30mL min 1 73m2 增加阿托伐他汀剂量 CKD患者eGFR 30mL min 1 73m2使用高剂量他汀治疗需医生同意 降幅未达40 eGFR 30 降幅未达40 eGFR 30 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 2020 4 16 24 阿托伐他汀在CVD预防中的重要地位再次得以肯定 阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 2020 4 16 25 NICE指南与ACC AHA指南相比 关键的异同之处 重视CVD一级预防风险评估 但二者采用的风险评估工具不同不再设定LDL C或非HDL C靶目标值 而以CVD10年风险 10 作为启动他汀治疗的节点阿托伐他汀在总体人群 包括糖尿病和CKD患者 CVD一级和二级预防中 均被作为一线推荐 BMJ2014 349 g4356doi 10 1136 bmj g4356 2020 4 16 26 2014NICEguideline ASCVD管理成为新指南关注的焦点 2013ACC AHAcholesterolguideline 2013IASpositioningpaper 2014NLADYSmanagementrecommendation draft 2020 4 16 27 2014年NLA血脂异常管理建议 草案 由美国血脂异常领域的专门学术机构 美国国家脂质协会 NLA 制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源 RCT研究 包括主要终点研究 亚组分析和队列分析 以及流行病学 机制和基因的研究等 https www lipid org patient centered 2020 4 16 28 相比ACC AHA指南 NLA指南与其在以下方面达成共识 继续沿用ASCVD的名称 降低ASCVD风险为干预目的 强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 强调临床决策应以患者为中心 https www lipid org patient centered 2020 4 16 29 相比ACC AHA指南 NLA指南与其最显著的争议之处 风险评估工具不同 ASCVD危险分层 保留血脂目标值 治疗流程不同 2014NLA指南 2013ACC AHA指南 https www lipid org patient centered 2020 4 16 30 ASCVD风险评估工具不同 https www lipid org patient centered 2020 4 16 31 NLA指南强调ASCVD危险分层方案 低危 中危 高危 10年冠心病风险性 10 糖尿病伴0 1个ASCVD主要危险因素CKD3或4期LDL C 190mg dL同时存在 3个主要ASCVD危险因素10年冠心病风险性 10 极高危 确诊ASCVD糖尿病伴 2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害 伴0 1个ASCVD危险因素 无其他更高风险因素 https www lipid org patient centered 2020 4 16 32 继续保留降胆固醇目标值 ACC AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值 符合目前临床医生习惯 https www lipid org patient centered 2020 4 16 33 生活方式调整流程 开始生活方式治疗 评估致动粥胆固醇反应若未达标 可强化生活方式治疗 评估致动粥胆固醇的反应若未达标 可考虑增加药物治疗 监测生活方式治疗的依从性 6周 每4 6周 6周 强化体重管理和体力活动考虑咨询营养师 强调减少饱和脂肪和胆固醇摄入鼓励中等体力活动若超重或肥胖鼓励减重考虑咨询营养师加强第一次就诊的推荐考虑增加植物固醇增加粘稠纤维考虑咨询营养师 https www lipid org patient centered 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者 药物治疗和生活方式改善需同时开展 2020 4 16 34 药物治疗流程 起始降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗 若无禁忌症 选他汀 若未达标 应加强降低致动脉粥样硬化性胆固醇的药物治疗 若未达标 应加强药物治疗或求助血脂专家 监测疗效 依从治疗 6周 每4 6周 6周 https www lipid org patient centered 若无禁忌 应采用中或高强度他汀 作为起始治疗合理的方法是 起始治疗选择中等强度他汀 根据需要逐渐调整他汀强度直至达到目标值考虑加用其他调脂药物的前提是 最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标 不同他汀及剂量的治疗强度推荐同ACC AHA指南 2020 4 16 35 NLA指南 草案 可能更适用于临床 更详细的内容请等待正式版的推出 2020 4 16 36 综观指南的ASCVD管理 具体推荐不同 但核心理念一致 共同理念 针对高危ASCVD患者者 必要时需强化 降低ASCVD事件 他汀是首选 核心目标 降低ASCVD事件 2020 4 16 37 ASCVD对临床的意义 对各临床科室 ASCVD统一动粥疾病的名称和概念 有利于疾病总体风