护理部各项工作制度

（一）护理查房制度1. 护理部根据医院实际工作情况制定各级护理查房的时间和频率。2. 查房形式查分为：个案查房、危重病查房、教学查房、整体护理查房等。3. 每次护理查房前主持者应做好相应准备，使查房具有科学性，实用性和指导性。4. 查房过程中应总结护理经验，找出薄弱环节，现场分析指导并有跟踪评价及记录。5. 护理部每季至少组织全院护士长大查房一次，科护士长每月至少参加科内病区护理查房， 病区护士长每周至少参加科主任查房一次，了解病人情况， 协调处理病人诊治及护理过程中出现的问题。6. 护士长实施夜查房，检查规章制度执行情况，指导、协调全院危重病人的抢救和护理工作等。（二）护理会诊制度1. 在护理工作中遇到疑难、危重、特殊或典型病例及护理新技术推广等问题时，应邀请相关科室进行会诊。2. 申请会诊填写护理会诊申请单，按程序送交相关部门，并将会诊所需资料准备齐全。3. 会诊者必须由具备主管护师以上职称、临床护理经验丰富的护理人员参加，以保证会诊的质量。4. 会诊时，按照护理程序对患者做全面详细的评估并对已实施的护理措施-可编辑修改 -加以评价，对需要解决的护理问题用科学的护理理论给予合理解释和指导。5. 会诊分为（1） 科内会诊：由病区责任护士提出，护士长主持召集本科相关人员参加讨论并制定出相应的护理措施。（2） 全院会诊：由病区护士长或科护士长向护理部提出申请，由护理部组织全院会诊。6. 不论是科内会诊还是全院会诊，会诊提出的意见和建议，会诊科室护师记录、实施相应措施，并及时评价反馈效果。（三）护理病例讨论制度1. 各病区应选择适当的住院、 出院病例举行定期或不定期的护理病例讨论。2. 护理病例讨论可以单专业举行或多专业联合举行。3. 护理病例讨论会由护理部主任、科护士长或病区护士长主持，负责讨论的病区事先必须做好准备， 将有关材料加以整理， 尽可能做出书面摘要， 发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。4. 护理病例讨论会应有书面记录。（四）分级护理制度护理等级分为特级、一、二、三级护理，并分别设有统一的标记，在“病员一览表”和床头牌表示；一级护理以上为红色，二级护理为绿色，三级护理可不设标记。一、护理等级的确定住院病人的护理等级应与其实际病情对护理工作的需要相符合，由经治医生根据病情下达医嘱。在病人住院期间，应随着病情的变化，及时更改护理等级。二、分级护理的质量评估1. 护士长按照分级护理标准动态监控不同护理等级病人的临床护理与基础服务，督导护理措施的实施。2. 护理部、科护士长随时抽查住院病人分级护理的落实情况，重点监控特别护理、一级护理病人的临床护理、基础服务和护理记录质量。检查结果与质量考评挂钩。3. 护理部将住院病人对护理等级的知晓情况作为护理工作满意度的一项内容纳入考评。（五）护理查对制度一、医嘱查对制度1. 医嘱处理后均须经第二人核对后执行，均须签全名，做到班班查对。2. 临时医嘱要记录执行时间并签全名。3. 有疑问的医嘱，须向医师询问清楚后方可执行。4. 抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。5. 护士长参与每周总查对医嘱一次并记录，参与者均须签名。二、服药、注射、输液查对制度 1服药、注射、输液时严格进行三查七对一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意：注意用药后的反应。2. 备药前要检查药品的质量，注意有无变质、破损及有效期及批号，如不符合要求或标签不清不得使用。3. 摆药后必须经第二人核对无误后方可执行。4. 易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制药时要反复核对，用后保留安瓿。5. 同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌。6. 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清无误后方可执行。三、输血查对制度1. 抽血交叉配血查对：（1） 根据医嘱、输血申请单，经二人核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核对后方可抽血配型。（2） 准备抽血管，核对病人姓名、病案号、病室/门急诊、床号、血型，贴好标签。（3） 到病人床边抽血，再次核对病人姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、诊断，并与病人核实后方可抽血。2. 查采血日期、血液有无凝块或溶血、血袋封口及配血条是否完整。3. 查输血单与血袋标签上的血型（包括rh 因子）、血袋号、血量及血液有效期是否相符，交叉配血报告上有无凝集。3. 查输血单和病人床号、姓名、住院号、血型、血量血袋号及交叉配血报告，无误后方可输入。4. 输血完毕，血袋保留24 小时，以备必要时检查。四、饮食查对制度1. 每日查对医嘱后，饮食执行单、病人床前饮食卡饮食种类是否相符。2. 发饮食前，再查对饮食单与饮食种类是否相符。3. 开饭时在病人床边再查对1 次。（六）护理值班与交接班制度1. 值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行，并做好记录。2. 值班人员必须在交班前整理好各类物品，病室内、办公室保持清洁整齐， 并为下一班做好必需品的准备，药品处于应急状态备用。3. 需下一班执行的医嘱或其他护理措施应做详细交代。4. 值班、交接班中如发现病情、治疗、器械物品交代不清时，应立即查实、确认。5. 各班交接时均要相互进行书面、口头、床前交接。6. 接班时发现问题，由交班者负责，接班后发现的问题，由接班者负责。接班者未接清楚前，交班者不得离开岗位。（七）护理不良事件报告制度1. 护理部及各科室具有处理护理过失及纠纷的预案。2. 发生护理不良事件后，当班护士应立即报告护士长或高年资护士和当班医生，立即采取补救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3. 发生护理过失后护士长在12小时内口头或电话向护理部汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。4. 发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管， 不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。5. 护理不良事件发生后，科室及护理部定期组织讨论，分析原因，吸取教训，提出防范措施并做好记录，做好质量改进。（八）护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度1. 强化安全意识，及时识别导致患者跌倒、坠床的危险因素，悬挂警示标识并采取相应防范措施，做好各类管道的检查及效果评估。2. 对意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴，重点防护。3. 向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚， 妥善安置，做好记录并交接班。4. 一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时处理并向上级汇报。（九）护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度1. 强化安全意识，及时识别导致患者跌倒、坠床的危险因素，悬挂警示标识并采取相应防范措施，做好各类管道的检查及效果评估。2. 对意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴，重点防护。3. 向病人及家属说明各种管道使用目的及注意事项；各类管道标识清楚， 妥善安置，做好记录并交接班。4. 一旦发生跌倒、坠床，护士及时赶到现场，与医生一起及时处理并向上级汇报。（十）危重病人抢救制度1. 发现病人病情变化时， 护理人员应立即实施必要的救治，同时通知医师， 并配合抢救。需跨科协同抢救的应及时报告，以便相关科室共同协助。2. 参加抢救的护理人员分工协作，迅速、正确执行抢救医嘱和操作规程。3. 执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误后方可执行；执行后及时记录执行时间、药品剂量、 给药方法； 抢救结束后由医师及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。4. 严密观察病情变化，落实各项护理措施，及时报告医师并准确记录。5. 严格执行交接班制度，每班之间详细交接病情、抢救经过、各种用药及护理问题与措施。6. 各种抢救物品、药品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原位，处于备用状态。（十一）医嘱执行制度1. 执行医嘱后在相应的护理文件上记录执行时间并签全名。2. 对可疑医嘱，必须查清后方可执行。3. 手术或分娩后停止执行手术前、产前医嘱。4. 不得执行口头医嘱，在抢救或手术过程中如需执行口头医嘱时，护士须 复诵一遍， 经医师确认后方可执行。 抢救结束后， 医师应在 6 小时内据实补记医嘱。（十二）备用药品管理制度1. 急诊科、手术室、各病房药柜，根据需要配备的品种及数量，由病区提出申请，经审批同意后，到病区药房领取。2. 设定药品专管员，负责申领、退药、保管工作，药柜中的注射药、内服药与外用药严格分开放置， 易被光线破坏的药物应避光保存，生物制品应放冰箱内保存。冰箱内不许存放食品，保持有效冷藏温度在2 -8。3. 分类存放,高危药品要有标识。药品的贮存应符合药品法定质量标准的规定。定期清点、检查药品质量、有效期，效期在三个月内时及时调用。如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符等，不得使用，如需报损及时上报护理部汇总申报药剂科处理。4. 麻醉药品和第一类精神药品必须严格按照麻醉药品、精神药品管理制度执行，二类精神药品必须单独存放。5. 每部门每月进行一次备用药品自查，发现情况及时处理； 每季度配合院考核办、药剂科完成药品检查、审批工作。7.设立药品保管册，一份留科、部，一份留药剂科。附