护理质量管理考核标准

护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准（ 100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起查看护理会议记录本，缺一次扣1 分；无记录此项不得分；提问护执行力5分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣1 分；不知道此项不得分。实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看，及检查资料病区10分污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，无账目本项不得分，清点不及时扣1 分；物品放置混乱一处扣1 分；管理定期清点；各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣1 分。管理管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区查看资料，及落实情况。10分制度的制度、管理办法，及时更新且落实到位。制度不健全扣2 分；更新不及时扣2 分；落实不到位每项扣2 分。护士长记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时查看记录资料。5分手册落实各项工作， 及时总结。 护士长月报表每月5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分；计划未落实扣1 分；精品资料理部。月报表不及时上报每次扣1 分检查10 分记录有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记录。实地查看，及抽查护士知晓缺一次扣 1 分；记录不真实一次扣1 分；无记录不得分。周计划5 分有周计划，安排合理，落实到位。无计划不得分；落实不好一项扣一分。落实六查房10 分了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者的抢救和治疗。查看资料及提问六查房落实不到位扣3 分，对病区内患者动态及危重患者病情不了解扣 2 分。岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际岗位10 分职责超范围执业， 实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。工作是否相符。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项扣 2 分。带教10 分落实实习学生的带教工作，有切实可行的带教计划，并能按计划完成带教任务。查看教学培训计划；查看带教记录，提问带教老师、学生。无计划扣 5 分、计划未落实扣5 分，计划落实不好扣1 分。护士长按时参加护士长例会及夜查岗，护理人员遵守劳动纪实地查看，及检查夜查岗材料。参会5 分律，按要求出勤，按时上下班。护士长例会迟到一次扣1 分；无故缺勤一次不得分，夜查岗检查不认真扣 1 分；无故未参加夜值班此项不得分。护理10 分服务护理人员服务主动、热情、周到，工作期间不佩戴手机，护士仪表、语言等符合护理服务规范要求，具有团结协作精神。询问 1 名病人，护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题；及查看护士是否按规范要求着装，佩戴服务卡，工作期间不佩戴手机病人反馈护士态度差扣2 分发现问题未及时处理扣2 分病人有投诉（经调查情况属实）每人次扣5 分工作期间佩戴手机扣2 分工作服不规范、不整洁扣1 分上班期间浓妆艳抹扣1 分；头发散乱、过肩扣1 分无佩戴服务卡扣1 分人员10 分管理有计划地检查各班次护理工作，物业人员管理符合病区内各项工作需要，陪人管理有序。实地查看一处不符合要求扣1 分；第二部分护理安全质量考核标准（100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分6 分在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。实地查看。不符合要求扣2 分/人次。身份6 分识 别能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。实地查看。未使用腕带每人扣2 分；其他每项不符合要求扣1 分。6 分确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、 无法陈述姓名的患者、实地查看。无名氏等）。不符合要求全扣6 分护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。提问护士查对制度内容，并实地察看落实。回答查对制度不知晓扣2 分；回答不完整扣1 分执行每项不符合要求扣2 分。6 分清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对实地察看。有效。如不符合要求不得使用。检查漏项扣2 分用药不符合要求使用全扣。查对6 分使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，实地察看，并检查使用登记。高危药品配制符合要求。每项不符合要求扣2 分。6 分药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历实地察看。六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、 裂缝等。每项不符合要求扣2 分。6 分准确、规范用药，落实双人核对签字。实地察看一项不符合要求扣2 分；一例用药差错， 本大项不得分。2 分有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练查看材料。一项不符合要求扣1 分。6 分1、 危急值接收符合要求，记录规范（3 分）2、 对危急值的处理措施有记录（3 分）实地察看，并检查登记本及护理记录。每项不符合要求扣2 分。8 分输血严格按规定程序执行现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或1. 输血记录单填写齐全、无漏项（2 分）提问护士输血操作流程。环查节对2. 采血及输血前落实双人查对签字（2 分）3. 输血环节规范、安全（2 分）输血记录单填写每漏一项扣1 分。查对程序不完整，采血及输血前无2 人核对签字每项4. 血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名扣 2 分。（ 2 分）输血环节执行不规范全扣使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2 分。4 分标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类实地查看型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。每项不符合要求扣2 分8 分严格落实交接班制度1. 晨会及床头交接班符合要求（3 分）2. 严格落实手术患者交接班制度（3 分）3. 病人转科严格按护理交接工作制度（2 分）实地查看交接班制度落实，及提问 1 名护士交接班制度的内容危重、大手术后病人无床边交接班全扣特殊治疗无交班全扣。未按手术患者交接制度执行，每项扣2 分未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2 分护士不了解交接班制度内容扣2 分，回答不全扣1 分6分严格落实医嘱查对制度。查看 3 本病历医嘱核对签字情况，及检查查对登记本。分一处不符合扣2 分。6 分严格落实护理不良事件报告制度1. 上报及时，无迟报、漏报现象（2 分）2. 护理不良事件上报登记表及护理不良事件讨论登记表填写规范、内容充实（2 分）提问 1 名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况未及时上报扣2 分3. 原因分析及整改措施准确，落实到位（2 分）登记表填写不规范扣1 分；内容不充实扣1 分无原因分析扣2 分未提出处理意见及整改措施扣2 分6 分置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。实地查看。一项不符合扣2 分6 分严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素， 采取有效措施查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣2 分预防压疮护理措施未落实扣2 分，落实不到位扣1 分预防跌倒坠床护理措施无落实扣2 分，落实不到位扣1 分发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分病房管理考核标准（ 100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分病室2 分及时通风，保持空气清新，无异味。实地抽查3 个病房。10 分2 分床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。一处不符合要求扣1 分。床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，2 分湿法扫床，四角打开，每床床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂一处不符合要求扣1 分。物。2 分暂空床按要求铺好。一处不符合要求扣1 分。2 分病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣一处不符合要求扣1 分。服。2 分清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。实地查看。2 分物品放置整齐、合理，按要求消毒。一处不符合要求扣1 分。治疗室3 分各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。一处不符合要求扣1 分。换药室药品标签清楚， 内服、 外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、一处不符合要求扣1 分。15 分4 分毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识。2 分橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。一处不符合要求扣1 分。病区环境管理50 分办公室2 分2 分冰箱清洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。办公室内禁止聊天、干私活、 吃东西， 保持清洁整齐， 物品摆放有序，一处不符合要求扣实地查看。一处不符合要求扣1 分。1 分。4 分更衣室禁放私人用品及食物，班班清扫。一处不符合要求扣1 分。值班室2 分更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整一处不符合要求扣1 分。10 分齐有序。2 分值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。个人衣物、鞋等入橱，禁放私一处不符合要求扣1 分。人用品及食品。仓库：物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备实地查看。3 分量原则上不超过一月，无安全隐患。一处不符合要求扣1 分。15 分3 分开水间：整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。实地查看。一处不符合要求扣1 分。3 分污洗间：物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，实地查看。按要求浸泡、消毒、晾干。一处不符合要求扣1 分。厕所：清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。实地查看。3 分一处不符合要求扣1 分。9. 出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。实地查看。3 分一处不符合要求扣1 分；一床未做不得分。6 分50 分1. 对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣2 分预防跌倒坠床护理措施无落实扣2 分，落实不到位扣 1 分发生跌倒、坠床全扣一处病区安2. 静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“”并签名，能够根据患者病9 分情及时进行用药滴速调整。高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行实地查看。用药滴速与患者病情不相符每人次扣3 分。其它一全管理护士签字，最后由家属签字确认，保留1 月。处不符合要求扣1 分50 分3. 病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无5 分火灾隐患。实地查看。一处不符合要求扣1 分。4. 灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。实地查看。5 分一处不符合要求扣1 分。5. 开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。实地查看。5 分一处不符合要求扣1 分。6. 应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。查看安全预案是否健全。提问一名护士是否掌握。10 分相关紧急预案材料不完整扣1 分护士不了解、未掌握扣1 分无演习及记录扣1 分5 分7. 病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之实地查看。处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。一处不符合要求扣1 分；病历每丢失一份，此项不8. 物品妥善保管，不得发生丢失。得分。5 分一处不符合要求扣1 分；治疗室物品每丢失一件扣4 分；其他区域物品每丢失一件扣2 分。第四部分优质护理服务考核标准（100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分制定并落实护理管理人员和护理骨干的培1. 科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训2 分的工作方案或计划；2 分2. 有具体的培训安排、培训内容及相关规定；1、查阅在职培训工作计划、实施记录；2 、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5 分训制度（6 分）。临床科室有健全的护理2 分3. 有培训的实施及考核记录。1 分1. 科室护理工作规章制度；1 、随机抽查科室的规章制度和规范、标管理（ 40 分）护理工作规章 制度、规范及标准（ 3 分）1 分2. 常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；3. 各类疾病护理常规。1 分准，少一项各扣0.5 分；2 、是否体现责任制整体护理和指南要求，少一项扣0.5 分制定护士的分 层管理制度， 体现能级对应（ 112 分1. 根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；2 分2. 护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；4 分3. 对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；1、查看有关文件，少一项扣0.5 分2、抽查 3 名护士分层管理情况，着重体分）。3 分4. 对护士的培养培训也按照层级要求进行。现工作能力和技术水平，一项不合要求扣1 分；建立护士岗位 责任制， 探索实施护士的岗位 管理（ 10 分）。5 分1. 制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；5 分2. 制定各级各类护士的护理质量考核标准；查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.5 分建立并完善科 学的绩效考核 制度，调动护士工作积极性（ 10 分）2 分1. 根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；2. 绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患4 分者满意程度等；2 分3. 将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；2 分4. 充分体现多劳多得、优绩优酬。1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5 分；2、询问 3 位不同级别护士对绩效考核的满意程度病房管理有序1 分1. 医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；1、实地查看病房环境，一项不合要求扣（ 8 分）2 分2. 病房环境安全、整洁；0.5 分；5 分3. 不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。2、存在以陪代护现象，一次扣2 分；公示并落实服1 分务项目（5 分）。1. 根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵；1、实地查看病房的有关情况，少一项扣0.5 分；3 分2. 细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色；1 分3. 将细化后的内容在病房的醒目位置公示。2、未结合专科实际扣3 分；1. 病房实行责任制分工方式，根据患者病情、 护理难度和技术要求，对护士合理分2 分工；1 、抽查病房的排班，一项不合要求扣1分；改革护理分工 方式，实行责任制整体护理模 式（ 10 分）1 分2. 责任护士职责清晰（1 分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者；2 分3. 每名责任护士平均负责一定数量的患者患者；2 分4. 护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加；5. 护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、 节假2 分日的护理人力。2 、未体现责任制整体护理模式的，扣2分；3 、每个病房询问护士长、不同年限护士共 3 人对责任制分工方式的掌握情况，一人未掌握扣1 分。临床2.5 分护理1. 责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5 分）、基础护理（0.5 分）、治疗（ 0.5 分）、康复（0.5 分）和健康指导（0.5 分）等；请每个病房2 个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5 分服务（ 60 分）全面落实责任制整体护理工1.5 分2. 根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；3. 责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：（1） 一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1 分）；（2） 主要诊断、第一诊断及合并症（1 分）；对照病历检查2 名责任护士，对所负责2作职责（ 22 分）13 分（3） 主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2 分）；（4） 治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2 分）；（5） 主要辅助检查的阳性结果（2 分）；（6） 主要护理问题及护理措施（3 分）；（7） 病情变化的观察重点（2 分）。名患者情况的掌握程度，一项不合要求扣0.5 分；抽查 2 名患者，少一项扣0.5 分2 分4. 患者的护理级别和病情、自理能力相符，基础护理服务项目落实到位；抽查护士长，少一项扣0.5 分5. 护士长每天评估科室重点患者（1 分），有调整护士的原则（1 分），有指导护3 分士的规定（ 1 分）。1 分1. 患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意；1、随机询问3 名患者，一人不满意扣11 分2. 定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高；分；不断提高患者 满意度（ 5 分）1 分3. 根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施；2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实，一项不合要求扣0.5 分；2分4. 对患者的投诉进行调查处理。3、查阅投诉的调查处理记录，一项不合要求扣 0.5 。2分1. 科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准；1、查阅护理文件书写和管理的相关规定，2分2. 完善各专科护理记录，突出专科特点；少一项扣0.5 分；2分3. 护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语；2、抽查 2 份护理记录，一处不合要求扣1分4. 采用表格式护理文书，体现专科特点；规范护理文件书写（ 10 分）3 分6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录。1 分。第五部分责任制整体护理考核标准（100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分特级护理一级护理二级护理三级护理1 病情危重，随时可能发生病情变化1 病情趋向稳定的重症1病情稳定， 仍需卧床1 生活完全自理实地查看。需要进行抢救的患者； （2 分）患者；（ 2 分）的患者；（ 5 分）且病情稳定的患1 护理分级不合理，扣2 重症监护患者； （ 2 分）2 手术后或者治疗期间2生活部分自理的患者；（ 5 分）3 分/人；3 各种复杂或者大手术后的患者需要严格卧床的患者； （ 2者。（ 5 分）2 生活完全自理2 护理级别标识调整不（ 1 分）分）且处于康复期的及时扣 1 分/人。分级4 严重创伤或者大面积烧伤的患者；3 生活完全不能处理且患者。（5 分）合理性10分（ 1 分）5 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密病情不稳定的患者；（ 2分）监护病情的患者； （ 1 分）4 生活部分自理，病情6 实施连续性肾脏替代治疗（ crrt ），随时可能发生变化的患并需要严密监护生命体征的患者者。（4 分）（ 2 分）7 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 （ 1 分）患者1 生命体征评估（2 分） 2. 压疮危险性评估（2 分） 3. 跌倒 /坠床危险评估（2 分）4. 自理能力评估（1 分）查看患者相关记录，评病情10分5. 疼痛评估（ 2 分） 6. 心理状态、营养状况、教育需求等（1分）估项目每缺1 项扣 2 分；评估评估错误每项扣1 分.1. 严密观察患者病情变化，监测生命体1. 每小时巡视患者，观察1. 每 2 小时巡视患者，1. 每 3 小时巡视1. 询问责任护士对患者征；（6 分）患者病情变化（6 分）；观察患者病情变化； （ 6患者，观察患者病情的掌握情况（姓名、2. 根据医嘱， 正确实施治疗、 给药措施；2. 根据患者病情，测量生分）病 情 变 化 ；（ 9病情、观察要求、治疗、（ 6 分）命体征；（ 6 分）2. 根据患者病情，测量分）检查化验、营状况与饮专业技3. 根据医嘱，准确测量出入量；（ 6 分）3. 根据医嘱，正确实施治生命体征；（6 分）2. 根 据 患 者 病食、自理能力、心理） 。35分术服务4. 根据患者病情，正确实施专科护理，疗、给药措施； （ 7 分）3. 根据医嘱，正确实施情，测量生命体未掌握每项扣2 分，掌如气道护理及管路护理等，实施安全措4. 根据患者病情，正确实治疗、给药措施；（ 7 分）征；（ 9 分）握不全面每项扣1 分；施；（6 分）施专科护理，如气道护理4. 根据患者病情，正确3. 根据医嘱，正2. 查看护士对患者各项5. 保持患者的舒适和功能体位；（6 分）及管路护理等， 实施安全实施专科护理，如气道确实施治疗，给护理措施的落实情况，6. 实施床旁交接班。 （ 5 分）措施；（ 8 分）护理及管路护理等，实药措施；（ 9 分）护理措施未落实每项扣5. 提供护理相关的健康指导。（8 分）施安全措施； （ 8 分）5. 提供护理相关的健康指导。（ 8 分）4. 提供护理相关的健康指导。（ 8 分）3 分；落实不到位每项扣1 分。3. 询问患者或家属对疾病 健 康 知 识 的 掌 握情况，主要知识不知道扣1分；了解不全面每处扣1分。1. 每日整理床单2次，面部清洁、 口腔1. 每日整理床单位2 次，1. 每 日 整理 床 单 位2每日整理床单位查看患者，确保每位患护理 2 次，梳头、足部清洁各1 次。协助面部清洁2 次，梳头、次，协助面部清洁2 次，2 次者均可达到“六洁四无”，基础（ 6 分）足部清洁各1 次。（ 6 分）协助梳头、足部清洁各护理措施未落实扣5 分/护理35 分2. 每日会阴护理一次，留置尿管患者每2. 协助或落实“皮肤清洁1 次。（ 10 分）项；落实不到位扣1 分/日进行尿道口消毒2 次；（ 6 分）3. 落实“皮肤清洁四个一”： 入院后、手四个一”：入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-32. 协助落实“皮肤清洁四个一”： 入院后、手术项；出现护理并发症本项不得分。术前、出院前洗头及擦浴2-3 次、修剪指（趾）甲1 次；（ 6 分）4. 协助患者使用便器及更衣，进行两遍失禁患者的护理。 （ 6 分）5. 每 2 小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽。（ 6 分）6. 协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。（ 5 分）次、修剪指（趾）甲 1 次；（ 6 分）3. 协助患者进食进水（禁 饮食患者除外） 。（ 6 分）4. 根据患者病情，每2 小时协助患者进行翻身叩 背及有效咳嗽。 （ 6 分）5. 协助患者使用便器及更衣，进行两便失禁患者的护理。（ 6 分）6. 为留置尿管患者每日进行尿道口消毒 2 次。（ 5 分）前、出院前每周洗澡1次、修剪指（趾）甲；（10 分）3. 协助患者使用便器及更衣。（ 10 分）责任制护理10 分根据患者的数量、护理难度等，对责任护士合理分工，科学排班，必要时实施弹性排班。责任护士固定至少一月，履行职责到位。1. 未实施者本项不得分；2. 落实不到位扣1 分/项。第六部分护理文书考核标准（ 100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分5 分1. 用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用双横线划掉，并保持原纪 录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。护士每次记录后需签全名， 记录格式符合要求，开头空两格。抽查 3 份病历。笔用错不得分，不用医学术语扣1 分；字迹不清扣1 分；书面不洁一处扣1 分；涂改一处扣1 分；不签全名、签名不清楚一处扣1 分；未按要求格式书写者，每处扣1 分。2 分2. 眉栏包括：病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。要每缺一项扣1 分。填写完整、清晰、规范。护理记 录30 分10 分3. 护理记录要体现专科特点。并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。13 分4. 内容准确，病情栏内应客观记录患者24 小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。违反书写原则一处扣2-5 分。一处不符合要求扣2-5 分2 分1. 眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。一项不符合要求扣1 分2 分2. 体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。一项不符合要求扣1 分2 分3正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡及日期等。除手术不写具体一项不符合要求扣0.5 分时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟。2 分4. 按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相一项不符合要求扣1 分体温符。单 202 分5. 正确绘制呼吸次数。一项不符合要求扣1 分分2 分6. 正确填写术后天数。一项不符合要求扣1 分2 分7. 病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、错一处扣1 分脉搏与外出前不相连。2 分8. 正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录错一处扣1 分于体温单内，并于护理记录中作相应记录。2 分9. 按时测量血压、体重，记录规范。一项不符合要求扣1 分。2 分10. 出入量记录按医嘱及病情需要如实填写24 小时总量。空格栏可作为需观察缺一项扣1 分;一项不符合要求扣1 分。增加的内容和项目。3 分1. 用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、字迹不清晰扣1 分；书写不整洁一处扣1 分。手术齐全、无涂改。清点2 分2术中植入物条形码黏贴整齐。漏粘或错粘一处扣2 分。记录15分10 分 3. 器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。一处不符合要求扣2 分。医嘱单20分8 分 1. 医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。6 分 2. 执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改， 执行时间与事实相符。相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。一项不符合要求扣1 分；医嘱漏签名扣2 分一项不符合要求扣1-2 分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）3 分3. 空白处无刮痕。不得模仿或代替他人签字。取消的医嘱后面不得有执行护士一项不符合要求扣1-2 分；模仿或代替他人签字此3 分签字。4. 医嘱执行时间与护理记录时间相符。项不得分。一项不符合要求扣2 分其他2 分1. 病历车按要求进行存放、管理。运行病历按要求顺序排列正确、整齐、完整。一项不符合要求扣1 分15 分2 分2. 医嘱按要求进行核对，核对后签名。一项不符合要求扣1 分2 分3. 转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。一项不符合要求扣1 分4 分4. 护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。一项不符合要求扣1-3 分5 分护理项目执行单保留至患者出院一周。5. 护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、一项不符合要求扣1 分涂改。保留至患者出院一年。第七部分护理健康教育管理考核标准（100 分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分6 分1. 责任护士负责患者入院宣教。实地查看，及询问一名患者不符合要求扣1 分/人次。入 院6 分2. 采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）。实地查看，及询问一名患者教 育缺一种方式扣2 分。8 分3. 宣教内容：病区环境医护人员：责任护士、分管医生、护士长病房设置房间内物品摆放要求医院陪护、探视、作息制度疾病指导安全教育优质护理服务等询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1 分；患者不满意扣3 分。6 分1. 责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。实地查看，及询问患者。不符合要求扣1 分/人次。6 分2. 采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看。住 院缺一种方式扣2 分。教 育10 分 3. 宣教内容：讲解诊疗活动的一般常识及配合要点讲解疾病的一般常识、饮食、药物指导心理疏导介绍住院费用的查询与告知特殊检查治疗前的教育安全教育功能锻炼评估患者及询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1 分；患者不满意扣3 分。家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。6 分1. 责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育实地查看，及询问患者。 不符合要求扣1 分/人次。2. 采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者术 前 10 分 3宣教内容：给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合教 育的注意事项。讲解术前准备的内容及意义：饮食、皮肤准备、肠道准备等。加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1 分；患者不满意扣3 分。6 分1. 责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。实地查看，及询问患者。手不符合要求扣1 分/人次。术6 分2. 采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者后10 分3. 宣教内容：给患者及家属讲解术后注意事项：情绪调节、卧位询问一名患者要求、各种管路的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮不知晓宣教相关知识一项扣1 分；患者不满意扣3 分。食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识、监护仪等仪器使用意义及注意事项等。指导早期康复、功能锻炼。6 分1. 责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育实地查看，及询问患者。不符合要求扣1 分/人次。出院6 分2. 采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者教育8 分3. 宣教内容：出院用药指导饮食、活动、休息的要求及注意事询问一名患者项心理调节方法和重要性病历复印相关事宜不知晓宣教相关知识一项扣1 分；患者不满意扣3 分。第八部分消毒隔离考核标准（ 100 分）项目分值4 分检查标准1. 各病区成立医院感染管理小组，有制度，定期学习制度和院检查方法及扣分标准查看资料及记录，提问护士，一项不符合要求扣扣分得分1 分。感知识，有记录。工作人员掌握相关院内感染、消毒隔离及防制度10 分3 分护知识。2. 实施标准预防，根据疾病传播途径采取相应隔离措施。一项不符合要求扣1 分。及落实3 分3. 医疗垃圾分类放置。具有传染性垃圾用双层黄色垃圾袋严密封闭，袋外有警示标志及产生科室标志，进行无害化处理，严一项不符合要求扣1 分。格执行转运交接登记手续。无菌4 分4. 无菌操作前洗手、戴口罩、按无菌操作规程进行操作。实地查看。原则一人次不符合要求扣2 分12 分4 分5. 侵入性诊疗用物一人一用一灭菌。接触病人粘膜物品应一人一用一消毒，干燥保存。实地查看。一人次不符合要求扣4 分4 分6. 各种治疗、护理及换药操作应按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。处置患者后应进行手消毒，病房门口应有快速手消毒剂，注明开瓶日期。实地查看。一项不符合要求扣2 分4 分7. 合理布局，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。治疗室、实际查看，发现一处不符合要求扣2 分换药室清洁整齐。6 分8. 无菌物品按灭菌日期依次摆放，标识清晰，包装符合要求，治疗取用符合原则；无过期物品。室要6 分9. 无菌敷料、无菌物品、抽出的药液、开启后的无菌液体及消求毒液应注明日期和时间；保存方法、时间符合无菌原则要求。实际查看，发现一处不符合要求扣2 分；存在无菌物品过期扣 6 分一项不符合要求扣2 分24 分6 分10. 治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区； 进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消剂，每诊疗一个病实际查看，发现一处不符合要求扣2 分人、接触污染物品后严格按照手卫生规范处置。2 分11. 紫外线灯管无灰尘，记录灯管使用时间，每周用无水酒精擦拭灯管并记录。实际查看，及检查记录本一处不符合要求扣1 分4 分12. 病房地面湿式清扫，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌实际查看，发现一处不符合要求扣2 分物污染的地面要及时用适合的消毒液进行有效消毒。4 分13. 病室、治疗室、走廊、卫生间的拖把要分别使用，有专用标一项不符合要求扣2分。志，用后悬挂晾干。环 境2 分14. 病床湿式清扫，一床一套，床头桌、床档等物体表面每天擦一项不符合要求扣2分。管理20 分2 分拭，一桌一抹布，用后消毒，悬挂晾干，有污染物的物体表面随时用消毒液擦拭。15. 患者出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末