硬膜外麻醉并发症

脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根（前根或后根） 或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。解剖生理与病理基础脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，白质只含有神经纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、 四肢所有的随意肌，后角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。 每一脊髓节段的白质均为灰质分三对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质 下（纹状体和前缝核）传导运动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横 越脊髓而进入侧柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓节段的损害能产生各种不同的生果，前角受损即产生下运动神经元综合症，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪， 伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白质（局部动脉血栓形成），在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌发 生瘫痪， 因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体感觉仍可通过侧柱传导（脊髓空洞症）。侧柱损害罕见， 若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合症。中央灰质破坏通常与整个脊髓节段被侵 犯有关， 可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管 运动功能障碍， 出现体位性低血压，皮温变化与出汗。脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合症，即肌力减弱或丧失，反射消失， 肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼精品资料痛、感觉迟钝、 皮肤麻木或反射性痉挛。另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前2/3 区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3 区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍， 称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸 6腰 3 的左侧进入椎间孔者占78% ，脊髓血液的25% 50% 由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。发病原因与表现脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡。dawkins曾报告，硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1% ，永久性瘫痪0.02% ， elsen 报告瘫痪0.15%, 感觉异常0.25% 。最近 auroy 等（ 1997 ） 71， 053 例脊麻与硬膜外麻醉（脊麻40 ，640 例硬膜外麻醉30 ，413 例）的并发症进行了前瞻性临床研究，结果有29 例发生心跳骤停，发生于脊麻26 例， 发生于硬膜外麻醉3 例。发生神经并发症（根性病变、 马尾综合症、瘫痪） 34 例，其发生率为0.047% 。freedman等（ 1998 ）对 1 ，863 例脊麻的神经并发症进行前瞻性临床研究，结果发现麻醉消失后有短期的神经症状，表现为臀部、大腿疼痛、感觉迟钝。利多卡因发生率最高，其次是地卡因，布比卡因，截石位与膝关节弯曲的手术体位的发生率比其它体位高，认为与腰骶部神经受牵拉有关。穿刺或导管损伤穿刺损伤脊髓极为罕见，若误穿入脊髓可产生剧烈疼痛，偶尔发生意识消失或暂时性动脉血压增高。 神经根受刺激或损伤较为常见，其感觉障碍多于运动障碍。硬膜穿破后脑脊液外漏，颅内压减低，脑血管代偿性扩张，疼痛感受器牵拉，导致前额与枕部疼痛，直立时加重，平卧减轻， 孕妇发生率较高，口服或肌注咖啡因等综合疗法效果较好。剧烈或长时间头痛可行硬膜外腔自身血液填充（5 10ml ）或持续硬膜外腔点滴生理盐水（30ml/h ，连续24 小时）。插入之导管太坚硬可引起神经根损伤，导管过长容易打结，有报道导管留置引起脊髓前动脉综合征，拔出后症状消失。血肿压迫硬膜外腔血肿或脓肿压迫脊髓可引起瘫痪。硬膜外腔血管从丰富，穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约为9.6% 25.9% 。血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉神经并发症中占第一位。 术前接受较长时间抗凝药治疗、凝血功能障碍或血小板减少症、老年人动脉硬化与高血压、 多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血等，则容易引起硬膜外腔出血，形成血肿压迫。压迫对脊髓引起的损害与压力大小、压迫速度及受压部位有关。tarlov 曾用一个橡皮球置于未麻醉狗的硬膜外腔，分别用快速 （类似硬膜外血肿）与慢速（类似硬膜外脓肿）产生压迫， 在快速压迫实验中，所有的运动及感觉功能均立即丧失。快速压迫维持5分钟以上则功能不可恢复。 如果压迫是缓慢地进行则神经功能尚可恢复，压迫造成的瘫痪除直接压迫脊髓外 更主要是由于脊髓血管受压闭塞所致。硬膜外血肿造成快速压迫，受压节段白质与灰质的功 能迅速中断， 出现急性横断性脊髓综合征，即感觉缺失与上下运动神经元严重功能障碍。值得提出的问题是可形成所谓自发性（特发性）硬膜外血肿，表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动功能障碍，大小便失禁等。自发性硬膜外出血国内外已报道百余例，大多数在50岁以上，与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗有明显关系，如果这种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常易误为麻醉所致。ct 检查诊断硬膜外血肿最为确切，但应当重视临床诊断，若在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背痛表现，应尽早手术探查。缺血性损害脊麻与硬膜外麻醉手术期间发生缺血性脊髓损害，造成感觉与运动功能障碍者时有发生，其原因包括长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供应血管，以及血管病变等，实际上因麻醉低血压造成损害的极为罕见。手术损伤血管有不少报道。广泛游离主动脉后壁或椎旁 手术可切断肋间动脉及腰动脉，使大根动脉失去血液来源造成脊髓缺血。据报道广泛的胸腹主动脉瘤切除并发脊髓缺血性瘫痪高达11% ，颈动脉内膜切除术瘫痪率为5.5% ，麻醉医师在术前或术中提醒手术者注意。血管病变引起的脊髓缺血较常见，主动脉狭窄， 可使脊髓远端供血不足引起缺血性损害，近端因丰富的侧支循环使椎管内间隙闭塞而压迫脊髓。夹层动脉瘤往往使大根动脉供血障碍使脊髓受损。主动脉血栓形成或粥样硬化可以堵塞肋间动脉和腰动脉的开口处，而引起脊髓缺血性病变，麻醉医师应提高警惕。动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流30% 50% 。认为在低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时，麻醉药中不宜加肾上腺素。感染与中毒麻醉器械消毒不严、无菌操作技术不良、产科镇痛污染、术后镇痛留置导管时间过长、邻近组织感染蔓延、血液或淋巴扩散，均可引起硬膜外腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染。感染发生后有一般炎症表现，局部疼痛发热、体温升高、白细胞升高、脑脊液检查有阳性发现，硬膜外脓肿可形成脊髓或神经根压迫症状，但病程缓慢， 应进行广谱抗生素治疗，手术排除脓液。 麻醉后蛛网膜炎、脑膜炎及脊髓炎较为罕见，一旦发生后果极为严重，常造成永久性的神经功能障碍，甚至死亡。神经损害也可因将有害化学物、药物误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，根据报道有将消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等误注椎管内造成脊髓与神经根坏死。高浓度的局麻药注入神经组织也可引起损害，产生撕裂样疼痛， 据报道在外周神经干注入药物可通过神经周围间隙向心性传播，使脊髓受到损害。原有疾病的巧合某些疾病原已形成了神经功能障碍的基础，但未表现出临床症状与体征，在硬膜外麻醉或镇痛后巧合性出现了神经功能障碍，触发原因是硬膜外腔注药后引起硬膜外腔和蛛网膜下腔压力增高，诱发原有疾病所致的功能障碍，包括椎管内肿瘤或转移性癌、脊柱结核、 椎管狭窄、椎间盘突出、血管疾病、脊髓空洞症、爱滋病等。诊断与治疗原则诊断（ 1）先确定是否有神经功能障碍：局麻药作用消失后，若下肢感觉运动功能未恢复或恢复后再消失，应高度怀疑有硬膜外血肿，应先告知病房医护人员观察下肢功能恢复情况；（2）确定病变部位是在脊髓或外周；根据主诉及仔细的神经功能检查，对运动、感觉、 反射作出判断。若难以确诊时，可做ct 、mri 、腰穿、脊髓造影、肌电图等检查，肌电图对鉴别髓内病变与神经干损伤有一定价值。（ 3）确定功能性或器质性；长时间的皮肤麻木和肌肉瘫痪，多为器质性病变。感觉异常和括约肌功能障碍有时为功能性改变，治疗一段时间可以恢复；（ 4）若为器质性病变还应确定在髓内或髓外：髓外压迫特征为在受压神经支配区出现疼痛或放射性疼痛，感觉通路受压皮肤过敏或麻木，感觉障碍呈上行性发展，括约肌功能障碍出现较晚， 运动通路受压区先有痉挛后出现瘫痪。髓内病变的感觉障碍出现较早。通过脊髓造影、腰穿测压、脊柱x 线照片、 ct 、 mri 等可确定诊断。治疗（ 1）去除病因：硬膜外血肿应尽早手术探查，一般在6 小时内清除血肿效果较好，若有感染应用广谱抗生素治疗，若为原发病巧合则应治疗原发病；（ 2）减轻症状：当髓内有水肿或出血体征时，用抗生素与皮质激素治疗，有助于病变局限，