疑难病例讨论记录14747

徐州市中心医院 护理疑难病例讨论记录讨论时间： 2017 年 08 月 08 日讨论地点：心内三科护士站参加人员：主持人：白海燕责任护士：郝安东讨论病例类型： 死亡病例疑难病例特殊病例住院号： 1225465姓名：席远锋年龄： 58 岁性别：男入院日期： 2017 年 08 月 01日入院诊断：扩张型心肌病室性心动过速心房颤动心功能级高血压 3 级（极高危）2 型糖尿病白海燕护士长： 大家都知道，目前临床上扩张型心肌病（dcm ）的患者很常见，多见于男性，且呈年轻化趋势， 本病的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心室收缩功能减退， 该病的病因与发病机制未明，dcm中 30%-50% 有基因突变和家族遗传背景，此外病毒感染、围生期、酒精中毒、应用抗癌药物、系统性红斑狼疮、硒缺乏、嗜铬细胞瘤等因素也可以引起 dcm ，dcm 起病缓慢， 早期患者可有心脏轻度扩大而无明显症状，患者就诊时常有气急甚至端坐呼吸、水肿等心衰表现，常出现各种心律失常，如室性心动过速、室颤、期前收缩、房颤、传到阻滞等，部分病人可发生栓塞（心、脑、肾等脏器）或猝死。室性心动过速是临床上非常凶险的心律失常，病因有心肌梗死、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心肌炎 、低钾血症、高钾血症、低镁血症、酸中毒、洋地黄类药物、抗心律药物奎尼丁、拟交感胺药物、青霉素过敏等。室性心动过速发作时的临床表现并不一致，患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发精品资料作时病人突感心悸、 心率加快、 精神不安、恐惧、心前区不适， 头或颈部发胀及跳动感。非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24 小时动态心电图中发现 。室性心动过速可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑， 室颤，导致心源性猝死， 需要积极治疗 。今天我们要探讨的这个病例就是一个扩张型心肌病反复恶性心律失常- 室性心动过速发作的患者， 下面我们就针对扩张型心肌病引恶性心律失常室性心动过速、家庭支持欠缺、 经济来源受限、患者情绪悲观愤怒等问题， 探讨一下， 护理上如何进行观察、 处理、预见性判断， 明确患者的护理问题、重点、难点，早期干预。前几日已经通知大家查阅相关文献，首先请责任护士郝安东汇报患者病情。护士郝安东汇报简要病情及护理：患者席远锋，住院号1225465 ，男，58 岁，因“反复胸闷气喘 8 年，加重伴心悸5 天”于2017 年 8 月 1 日入院。本病病例特点：患者8 年前无明显诱因出现胸闷气喘， 2013 年查心脏彩超： 左房前后径（ la）58mm ，左室前后径（lv ）61mm ， 右房前后径（ ra）54mm ，右室前后径 （rv ）24mm ，（参考正常值： la35mm ，lv 55mm ra 40*35mm ，右室25mm ），诊断为“扩张型心肌病心功能不全”，近1 周出现心悸， 自觉心跳加速，伴乏力、出汗，无头晕、黑朦、晕厥，无胸痛、气促，无恶心、呕吐，发作时间半小时左右，发作时于外院查心电图提示“室速房颤”，拟“扩张型心肌病室性心动过速心房颤动心功能级 ”收住入院，查体心率 75 次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可及2/6sm ，呈吹风样。辅助检查： 2017 年 8 月 1 日本院心电图示：房 颤。心脏彩超 :左房室增大，右房饱满， la 49mm ，lv 72mm ，rv 23mm ，射血分数 37% ， 肺动脉高压。胸部正位片：主动脉硬化。24h 动态心电图：平均为慢心室率房颤，24h 见大于 2 秒长 rr 间距 12 次，最长 2.37 秒，次长 2.33 秒，偶发室性早搏单发393 次，成对 125 次，短阵室速 33 阵次，最长室速持续约2 分钟， 24hst-t有持续性改变。心脏mr 平扫+ 增强：室间隔增厚伴壁间强化，左室游离缘肌小梁增厚，左心功能不全，以收缩期为著。bnp378.5pg/ml ，糖： 13.3mmol/l ，糖化白蛋白测定29.51% ，餐后 2h 血糖 20.62mmol/l谷丙转氨酶： 88u/l ，谷草转氨酶： 50u/l ，甘油三脂： 2.74mmol/l ，尿酸： 492.0umol/l 。入院后予强心利尿、抗凝、降压、降糖、逆转心肌重塑、护胃等治疗。08-0210：38 患者心电示波：室速，心率160 次/分， bp139/115mmhg ，医嘱予病重、胺碘酮复律，评估患者自理能力评分50 分，压疮评分19 分，跌倒 /坠床评分 7 分，深静脉血栓评分11 分，疼痛评分 0 分，11：05 患者心电示波： 房颤，心率 56 次/分，后心率波动在 50-60 次/分，14：00 患者心率慢至 45 次/分，遵医嘱暂停胺碘酮应用。之后患者分别于08-03 02 ：18 、08：32 室速发作，分别遵医嘱予胺碘酮复律，在应用胺碘酮10min 内患者心率可转为慢心室率房颤，考虑患者室速反复发作，建议患者尽快行电生理检查+射频消融术或植入icd，但由于即使手术对该患者预后不佳，且患者为沛县农保，虽有一儿一女，但家庭经济支持受限，所以最终放弃手术治疗， 选择药物治疗，之后为患者加用胺碘酮200mgtid抗心律失常治疗， 入院后，患者经常因疾病与经济问题悲观、哭泣，且性格脾气急躁，对自身疾病知识掌握不全面，我们联合医生、患者家属为患者进行针对性的疏导，帮助患者建立战胜疾病的信心， 目前患者病情平稳、情绪较前稳定。讨论重点：1、扩张型心肌病引起室性心动过速的原因和观察处理。2、如何处理集多种疾病于一身，治疗上的矛盾冲突。3、如何应对易暴易怒、情绪不稳定患者心律失常患者，如何做好情绪管理。4、如何做好从快速心律失常突然转换到慢心室率房颤的病情观察与护理。讨论意见：白海燕护士长 ：dcm患者室性心律失常的发生率高，原因可能与原发性心肌病患者的心肌内心肌细胞坏死、纤维化、病变。心肌失去正常结构及形态，使传导发生障碍形成折返，引起室性心动过速发作。 dcm中心脏性猝死至少占其总病死率的30% 。在较稳定的患者中 ,室速是猝死最突出的原因， 护士需掌握患者室速发作时的临床表现及心电监护技术和心电图知识，正确识别各种心律失常，此例病人尤其要高度警惕，及时快速判断患者室速发作，及时汇报医生，各种抢救药品、仪器备齐于床边，以备随时抢救病人，护士应密切观察患者的心律、心率、呼吸、血压、神志和患者的自觉症状、主诉，并注意观察抗室性心律失常药物的作用和不良反应，尤其是该患者对抗心律失常药物-胺碘酮比较敏感，在用药之后10min 内心律即可转为慢心室率房颤，心率从160 次/分突然下降至 60 次/分，伴随着血流动力学的改变，一定要警惕血栓的形成，而且dcm 患者晚期可因心肌收缩力下降导致心力衰竭， 心室内残存的血液增多易诱发心室的附壁血栓形成。血栓脱落可致心、脑、肾、肺等器官的栓塞，故护理工作人员应仔细观察有无栓塞症状，如偏瘫、失语、腰痛、肉眼血尿、突发胸痛、气促、发绀或咯暗红色黏稠血痰等【1】。此外患者应用的药物种类比较多，我们一定要做好用药护理，发现异常及时与医生沟通，协助医生处理。卢薇薇： 扩张性心肌病（ dcm ）是以左心室、右心室或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍为特征的疾病。 常伴有心力衰竭和心律失常，病死率较高。 扩张性心肌病的治疗主要以控制心衰和心律失常为主要方法。控制心衰应用利尿剂治疗时副作用常用低钾血症，低钾血症时可出现各种心律失常， 其中以室性心律失常最为常见，也易导致严重后果， 低血钾时心肌细胞自律性增高， 造成复极不均一、 心电活动不稳定； 低钾血症还可使心肌细胞复极时钾离子外流减慢， 动作电位时程延长， 有利于折返形成及快速心律失常发生，此为室性心律失常发生的主要原因。临床表现为室性早搏、室性心动过速特别是尖端扭转性室速、室颤等，成为患者心脏性猝死的主要原因之一2 。所以我们要密切观察患者的电解质变化，特别是长期应用排钾利尿药，低钾血症极易发生，低血钾可导致患者出现恶心、呕吐、腹胀、肢体软瘫等不适症状，甚至可出现呼吸肌麻痹和严重心律失常等【1】。 因此 dcm患者在运用利尿期间应密切观察患者的各种反应，一旦怀疑有低钾血症相关临床症状，及时与医生联系， 根据每日尿量，动态提醒医生调整利尿剂用量，确保安全，遵医嘱补钾，给予患者具体、量化的饮食指导，查血电解质，最好是将患者血钾控制在4.0mmol/l-5.0mmol/l，不能低于4.0mmol/l ，避免低钾血症所带来的风险。赵晓惠：该患者多次室速发作，每次发作都应用胺碘酮，而胺碘酮又需要用 5%gs 稀释， 而患者又患有糖尿病， 这无疑加重了使患者血糖升高的因素， 再加上患者虽糖尿病多年， 但是自我饮食管理并不理想，饮食不符合要求，不控制甜食，进餐量大，进餐不规律，再加上由于疾病限制性卧床，运动量少，所以患者血糖很高，要警惕潜在并发症- 酮症酸中毒的发生，它是糖尿病的严重急性并发症之一，多数患者表现有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、吸深快伴烂苹果味或出现意识障碍；辅助检:血糖16.7 33.3mmol l;尿糖 、尿酮强阳性 ;血酮升高 ,大于 4.8mmol l ;co 结合力降低 ，ph 7.35 。患者一旦出现酮症酸中毒，应立即协助医生抢救，输液、胰岛素治疗、补钾、纠正酸中毒等，帮助病人转危为安。所以我们一定要做好患者的血糖管理，糖尿病的治疗包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、血糖自我监测、健康指导（五驾马车），而饮食 控制是糖尿病患者治疗的关键，是五驾马车中驾辕之马【3 】。对于饮食治疗针对该患者有如下建议（ 1）早餐应摄入适量的主食和牛奶、鸡蛋，最好要有蔬菜，吃主食时搭配一些粗粮如玉米面馒头、米饭加蔬菜、杂粮面包，这样患者早餐中既有碳水化合物、又有蛋白质及维 生素营养更全面。（2）限制总热量，防治肥胖。（3 ）膳食三大营养比例合理：碳水化合物占总热能的55%-60% ，脂肪占总热量的25% 左右，蛋白质占总热量的15% 左右为宜 .（4）根据病情适量选择水果： 在血糖平稳时可以在两餐间吃少许水果，但要减少部分主食， 若血糖波动大，可以用含糖低的果蔬：黄瓜、小番茄等代替。吃应季新鲜水果，水果尽量 分开吃，比如上午吃小部分，下午吃小部分。（5）选择合适的烹调方式，要以“ 能清蒸则不炖炒，能炖炒则不煎炸” 为原则。要限制油脂和食盐的摄入。烹调时力求油要用到最少， 以植物油为主。（ 6）进食要定时定量，要和药物相配合，预防低血糖。（7）对平时食量比较大，饥饿感比较强烈的患者，应少食多餐。可以在三餐之间增加餐次，但全天总热量不变，加餐可以用食物血糖生成指数比较低的食物如：黄瓜、白菜。【3】此外我们要遵医嘱正确合理地应用胰岛素和降糖药物，指导患者正确的用药时间及方法，充分发挥药效， 并警惕低血糖的发生。韩琼琼 ：扩张型心肌病患者由于慢性迁延，心肌扩张不可逆， 长期受到疾病的折磨和心理上的恐惧 ,以及加重的经济负担,患者的日常生活质量受到了严重影响,疾病的治疗也没有达到预期目的 【4 】。大多患者伴有抑郁、焦虑情绪，有的甚至愤怒、暴躁，个性偏执而这些负性情绪不但影响其睡眠， 这些不良心理状态， 会促使交感肾上腺能系统兴奋，致使儿茶酚胺排除增高，心率加快，外周阻力增加，从而进一步加重心脏负担，形成恶性循环，还可诱发心律失常，尤其该患者在室速发作时我们为他建立静脉通路时，情绪愤怒、暴躁，难以沟通， 这更容易加重他的病情， 所以我们要做好这类患者的情绪管理。造成患者心理异常的因素也较多，个性异常、教育程度、家庭关系、经济状况以及心力衰竭程度都是密切相关的因素， 近年来， 对扩张型心肌病患者提倡“ 双心” 治疗，也就是说， 不仅要治疗实质性存在的心脏疾病， 还要积极治疗患者的心理问题。提高患者对疾病的认识通过医务人员的健康宣教，让扩张型心肌病患者对疾病有一个正确客观的认识，建立起积极的治疗心态，树立起战胜疾病的信心，消除消极悲观的意识，初步解决患者焦虑、抑郁情绪等不良心理状态。 建立良好的护患关系由于多数扩张型心肌病患者存在较严重的心理问题， 对家人，朋友以及医护人员多会存在抵触情绪，对此，护理工作人员应以患者为中心，懂得倾听患