病历(案)管理和持续改进

评审标准4.23.1.1按照医疗机构病历管理 规定等有关法规、规范 的要求，设置病案科 /室，由具备专门资 质的人员负 责病案质量 管理与持续 改进工作。配设相应的设 施、设备与人员梯队。评审要点考评办法完成人员改进措施【c 】1. 设置病案科【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量/室。2. 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50% 。3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4. 配设计算机系统等相应的设施、设备。1. 查看医院提供设置病案科（室）文件；2. 病案科（室） 工作人员一览表 （学历、专业、技术职称、从事专业年限） ， 非相关专业的人员小于50% 。3. 查看计算机硬件与病案管理软件系统。4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。病历（案）管理与持续改进精品资料【b】符合“c ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。【现场核查】 核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。【a】符合“b ”，并1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2. 非相关专业的人员20% 。【现场核查】核对病案科 （室） 在岗工作人员中非相关专业的人员 20% 。4.23.1.2制定病案管 理、使用等方面的制度、规范、流程等 执行文件。并对相关人员 进行培训与 教育。【c 】1. 有病案工作制度和人员岗位职责。2. 有病案工作流程。3. 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。3、相关培训资料。【b】符合“c ”，并1. 有人员培训的规划。【访谈调查】 询问 2 名工作人员， 了2. 有参加病案专业继续教育的记录。3. 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查， 对存在问题与缺陷有改进措施。解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100 。【现场核查】1、核查 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。2、核查 继续教育手册记录。【a】符合“b ”，并1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2. 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。【跟踪核实】 从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中， 抽取对科室检查中所发现的问题， 追踪是否提出相应的整改措施， 对整改成效的追踪评估记录。4.23.2.1按规定为门 诊、急诊、住院患者写书【c 】1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2. 保存每一位来院就诊患者的基本信息。3. 住院患者的姓名索引：【查阅资料 】（时限为 1 个年度）谢量1、查看医院制订的病历书写基本规符合病历书写基本规范要求病历记 录。（ 1 ）患者个人的基本信息。（ 2 ）项目包括： 姓名、 性别、出生日期 （或年龄） 。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至 照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。范。2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3 考核）。【b】符合“c ”，并1. 每一位医师知晓有关病历书写的要求。2. 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历 书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【访谈调查 】询问 2 名医师， 了解对病历书写要求的知晓度，知晓率100% 。【现场核查】 核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。【a】符合“b ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。【跟踪核实】 从职能部门对住院病历质量的检查记录中， 追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。4.23.2.2为每一位门 诊、急诊患者建立就诊记 录或急诊留 观病历。【c 】1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2. 为急诊留观患者建立病历。3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【查阅资料 】（时限为 1 个年度）谢量1、医院制订的各类门、急诊患者就 诊、留观、急诊住院（icu）记录的规范要求与评价标准。2、职能部门的检查记录。【b】符合“c ”，并质量管理相关部门、 病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查， 对存在问题与缺陷提出整改措施。【现场核查 】抽查急诊留观病历、 急诊病房（ icu ）病历各 5 份，按照湖南省病历书写规范 的要求， 判定甲级病案率90% 。【a】符合“b ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。【跟踪核实】 从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中， 追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。4.23.2.3为每一位住 院患者建立 并保存病案。【c 】1. 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。2. 有唯一识别病案资料的病案号。3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。【查阅资料 】（时限为 1 个年度）谢量1、医院制订的住院病历质量监控管理规定， 明确实行唯一识别病案资料的病案号。2、病案科（室）的相关服务措施。【b】符合“c ”，并1. 通过一个病案的编号可获得所有