动脉瘤的护理查房.ppt

颅内动脉瘤的护理查房 范周丽全组2016 09 30 目标 1 明确颅内动脉瘤的概念2 了解颅内动脉瘤的发病机制及部位3 了解颅内动脉瘤的主要临床表现4 掌握颅内动脉瘤的评估及相关护理诊断5 病例解析6 掌握颅内动脉瘤的相关护理措施 颅内动脉瘤的概念 概念 颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 其主要症状多由出血引起 部位因瘤体压迫 动脉痉挛及栓塞所致 任何年龄均可发病 百分之80发生于脑底动脉环的前半部 多见于颈内动脉 前交通动脉 大脑前 中 后动脉 椎 基地动脉 发病机制及部位 1 先天性因素 占百分之80 90 大多数呈囊状 多发生在脑底动脉环的动脉分叉处 此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关 2 后天因素 占百分之10 18 与动脉硬化有关 称为动脉硬化性动脉瘤 3 感染性动脉瘤 占百分之10 18 又称霉菌性或细菌性动脉瘤 4 外伤性动脉瘤 占百分之0 5左右 又称假性动脉瘤 按动脉瘤直径大小分 0 5cm小型0 6 1 5cm一般型1 6 2 5cm大型 2 4cm巨大型直径小的出血几率较多 临床表现 1 动脉瘤破裂出血症状表现为严重的蛛网膜下腔出血 发病急 头痛剧烈 频繁呕吐 颈强直 克氏征阳性 也可出现意识障碍 昏迷 动眼神经麻痹 单侧眼睑下垂 瞳孔散大 内收 上 下视不能 直间接反射消失 2 局灶体症状大动脉瘤常产生压迫症状 偏瘫 动眼神经麻痹及梗阻性脑及积水 3 脑缺血及脑动脉痉挛动脉痉挛是颅内动脉瘤破裂后造成脑缺血的重要原因 此外 瘤血栓脱落或蔓延到载瘤动脉会出现脑梗死和一过性脑缺 病人可出现不同程度的神经功能障碍 诊断 1 临床表现2 影像学 CT3 血管造影 治疗 1 手术治疗2 血管内栓塞术3 非手术治疗 病史简介 患者 女 马骅 57岁 因 头晕伴视物旋转一天 于2016 09 1009 00入住神经内科 因 CPR术后 于2016 09 1411 15由神经内科转入ICU 患者昏迷 双侧瞳孔不等大 左侧直1mm 右侧直径3mm 对光反射均消失 经口气管插管带入 查头颅CT示 广泛蛛网膜下腔出血 右侧颈内动脉C1段动脉瘤 入室后予生命体征监测 气管插管开放气道 脱水降颅压 营养神经 解除脑血管痉挛 维持水电酸碱平衡 预防应激性溃疡等综合治疗 实验室及辅助检查 实验室检查 无明显异常心电图示 窦性心律CT示 蛛网膜下腔出血 右侧颈内动脉 C1段动脉瘤 09 22日 床边片示肺部感染伴右上肺不张可能性大 诊疗过程 09 15日 在全麻下行 动脉瘤载瘤动脉及动脉栓塞术 术程顺利 严密观察神志瞳孔的变化 09 16日 患者昏迷 双侧瞳孔不等大 左侧直径2 5mm 对光反射迟钝 右侧直径3mm 对光反射消失 经口气管插管畅 鼻饲流质 09 17日 在局麻下行腰大池穿刺置管引流术 因考虑颅内高压 存在腰大池穿刺置管引流禁忌 放弃置管 17 36患者发热38 4 冰毯冰帽持续降温 双侧瞳孔不等大 左侧直径2mm 右侧直径3mm 对光反射均消失 经口气管插管畅接呼吸机辅助呼吸 鼻饲流质 09 20日 在局麻下行气管切开术 术程顺利 机械通气 09 21日 局麻下行腰大池穿刺置管引流术 置管接袋 淡血性液体流出 09 23日 患者昏迷气管切开 机械通气 鼻饲流质 T 36 6左侧瞳孔直径2mm 右侧直径4mm 对光反射均消失 血常规检查低蛋白血症 医嘱予肠内营养支持 同时输血浆补充胶体 09 24日 停用呼吸机 气管切开接导管给氧 呼吸平稳 09 25日 24日脱机失败 拔除腰大池引流 09 26日 于25日再次脱机失败 血压下降 加用去甲肾泵入 胃内抽出咖啡样液体 医嘱停鼻饲改为禁食 予以右股深静脉置管术 现患者昏迷 双侧瞳孔等大等圆 2mm 对光反射均消失 气管切开接呼吸机辅助呼吸 胃管一根在位 深度55厘米 据消化情况予以鼻饲流质 右股深静脉置管在位 保留导尿管在位 尿液清 四肢无自主运动 受压部位皮肤完好 生理盐水50ml 去甲肾18mg静推泵入 Braden评分10分 GCS评分3分 Autar评分14分 Uex风险评分3分 跌倒坠床评分2分 疼痛评分0分 护理诊断 1 意识障碍 与患者昏迷有关2 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多不易咳出有关3 脑组织灌注异常 与颅内压增高有关4 有出血的危险 与脑血管造影术后 动脉穿刺部位按压时间短过早活动有关5 体温过高 与颅内出血感染 引流管放置有关6 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 体温高汗液刺激有关7 知识缺乏 缺乏疾病相关知识及DSA 数字减影血管造影技术 检查与手术的相关知识8 潜在并发症 电解质紊乱 深静脉血栓形成 诊断 意识障碍目标 促使患者意识恢复 护理措施 1 床头抬高30 头偏向一侧2 加强呼吸道护理 保持气道通畅3 加强鼻饲喂养的护理4 肢体被动运动评价 患者意识尚未恢复 诊断 清理呼吸道无效目标 病人能有效咳痰 能正确运用咳嗽 体位引流排出痰液 护理措施 1 保持气道通畅 促进有效排痰2 吸入疗法 气道湿化3 胸部叩击4 体位引流5 机械吸痰评价患者未能咳出痰液 机械吸痰评价 诊断 脑组织灌注异常 与颅内压增高有关目标 患者住院期间脑组织灌注正常 未因颅内压增高造成脑组织的进一步损坏 护理措施 1 绝对卧床休息 保持病房安静2 保持呼吸道通畅 氧气吸入3 遵医嘱用药 观察用药的效果及不良反应4 避免剧烈咳嗽和便秘 预防感冒5 适当限制入液量评价患者手术顺利 术前未出血加重 诊断 有出血的危险 与脑血管造影术后 动脉穿刺部位按压时间短 过早活动有关目标 患者术后24小时内腹股沟穿刺处未发生出血 护理措施 1 严密观察股动脉伤口敷料情况2 拔管后按压局部伤口60分钟 沙袋压迫3 密切观察双侧足背动脉搏动 皮肤温度计末梢血运情况4 穿刺侧肢体伸直6 8小时 平稳6小时评价患者腹股沟穿刺处未发生出血 护理措施 1 严密监测生命体征的变化2 选择合适的降温方法3 降温半小时后应再测量体温并做好记录4 及时更换潮湿的衣服 保持床单位清洁干燥5 严格无菌操作 加强头部引流管及尿管的护理评价患者体温未将至正常范围 继续予以物理降温 诊断 体温过高 与颅内出血感染 引流管放置有关目标 患者体温在一星期内降为正常 诊断 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 体温高汗液刺激有关目标 患者住院期间皮肤未破损 护理措施 1 保持床单位的清洁干燥 及时更换衣物2 翻身时避免托 拉 拽 使用便盆时避免擦伤3 定时翻身4 加强营养支持评价患者皮肤完好 诊断知识缺乏 缺乏疾病相关知识及DSA 数字减影血管造影技术 检查与手术的相关知识目标 患者及家属三天内能够简单的说出疾病的相关知识及注意事项及DSA 手术的配合方法 护理措施 1 向患者及家属讲解疾病的发生 发展及预后2 安慰患者 保持情绪稳定3 介绍DSA检查和手术的意义及注意事项4 讲解限制探视 提供舒适安静环境的重要性评价患者及家属能够了解疾病相关知识并积极配合治疗 诊断 潜在并发症 电解质紊乱目标 患者体液恢复平衡 各项指标正常 无电解质紊乱 护理措施 1 做好呕吐的护理2 使用脱水剂会引起电解质紊乱 要注意观察 遵医嘱适当补偿钾钠3 必要时记录24小时出入量 注意病人脱水症状及血电解质水平 评价患者体液平衡 无电解质紊乱发生 知识拓展 动脉瘤栓塞术后护理 护理措施 1 注意有无头痛 恶心 呕吐及意识语言及瞳孔的变化等