重度颅脑损伤

颅脑损伤一、概述： 颅脑损伤的发生概率占全身损伤的10%15% ，颅脑损伤的概率逐年增加， 现已成为发达国家青少年致死的首位病因。颅脑损伤具有发病率高、病情较急、 变化快、需急症手术多、重型者医治和护理任务繁重等特点，并常有身体其他部位复合伤存在，因此颅脑损伤在神经外科学及创伤外科学中均占重要的地位。二、颅脑损伤的分类（一）根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类：颅脑可分为颅与脑两部分，颅部 包括颅骨及附于颅骨的软组织，脑补则泛指颅腔内容物，包括脑组织、 血管及血液、脑室系统及脑脊液，以及分为颅伤、脑伤、颅脑伤。颅脑伤又分为开放性和闭合性两大类，它包括头皮挫伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折及开放性脑损伤。闭合性颅伤包括各类头皮血肿及颅骨骨折。区别开放性或闭合性脑损伤的根据在与是否有硬脑膜破裂。根据颅脑伤机制和病理改变，临床上又将脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤两类。如原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，并呈持续性，无手术指征假若病人伤后清醒一段时间又出现昏迷，可能有手术指征。（二）按解剖结构及病理改变为依据分类：1. 轻型 ：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）昏迷在030 分钟分钟； 仅有轻度头痛、头晕等自觉症状；神经系统和脑脊液检查无明显变化。2. 中型 :：（指轻度脑挫伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征）昏迷在 12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；提婚、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。3. 重型 ：（主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿）昏迷在12 小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次出现昏迷；已有轻度神经系统阳性体征；生命体征明显改变。-可编辑修改 -4. 特重型 ：（为重型中更急重者）脑原发性损伤重伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体；其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。（三） 国际分类 :为了根据病情特点，确定处理原则，进行疗效与预后评价，提出了脑外伤格拉斯昏迷分级法，包括检查睁眼、言语和运动三方面的反应结果，进行计分，以总分表示意识状态的级别，最高分为15 分，最低分为3 分。总分越低表示意识障碍越重。据此，再加上意识障碍的时间因素，即将病变分为三个类型：轻型： gcs1315分，伤后意识障碍在20 分钟以内；中型：gcs912分，伤后意识障碍在 20 分钟至 6 小时；重型：gcs38分钟，伤后昏迷或再昏迷在6 小时以上或在伤后24 小时内意识恶化再次昏迷6 小时以上者。三、颅脑损伤的致伤机制：作用于头部的暴力，由于作用的部位和作用方式不同，脑损伤的种类及分布也不同。造成颅脑损伤的暴力可分为作用于头部的直接暴力和作用于身体其他部位，和传递到头部的简介暴力两种，前者在临床病例中占大多数。四、颅脑损伤的临床表现（一）意识障碍： 意识障碍由轻至重可分为：嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，回答问题正确但反应稍显迟钝，停止刺激后入睡；朦胧：给予较重的疼痛刺激和较强的言语刺激方可唤醒，只能做一些简单模糊的回答，但欠正确、条理； 浅昏迷：意识迟钝，反复痛或言语刺激方可有反应，但不能回答。痛刺激有逃避动作，深浅等各种生理反射存在；昏迷：意识丧失，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝。浅反射消失，深反射亦减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在，常有小便失禁。深昏迷：对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜和吞咽反射消失， 尿潴留。瞳孔对光反射迟钝货消失，四肢肌张力可消失或季度增强。（二）头痛、呕吐：头皮挫裂伤及颅骨骨折可有伤处局部疼痛。但头部呈持续性胀痛多为颅内压增高所致，可见于颅内血肿、脑挫裂伤伴继发性脑水肿，多伴有喷射性呕吐。另头痛可见于蛛网膜下腔出血、脑出管病变。（三）生命体征的改变：体温、脉搏、呼吸、血压、心率可反映颅脑损伤的程度，生命体征正常或轻微变化多表示伤情平稳、伤情较轻； 生命体征较大波动多提示病情危重， 急需处理。但长期昏迷的病人，生命体征可保持平稳。生命体征的变化尚有助于鉴别颅脑损伤的类型。cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢，血压升高）为颅内压增高的表现，最多见于颅内血肿的形成；如脉搏和呼吸不减慢，反而有加快，宜多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱可以提示脑疝，特别是枕骨大孔疝可早期出现，甚至出现呼吸骤停。伤后高热的出现多代表脑干、下丘脑受损，另可见于颅内感染、其他系统感染。若病人神志淡漠，无明显的神经系统的症状、体征，而血压低、心率快、呼吸困难时，应特别注意全身检查，及时发现合并伤。（四）眼部征象： 颅脑损伤病人多有昏迷，或查体欠配合，因此应特别注意观察瞳孔及眼球的运动、眼底改变，从而较客观地了解病情。瞳孔：瞳孔直径正常人34mm ，小儿略大，双侧等大等圆。若伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经直接受损而致，即为外伤性散瞳；伤后两侧瞳孔不等大，光反应存在， 瞳孔小側脸裂变窄，眼球内陷，同时面部潮红、少汗，为horner征，系颈交感神经节或其传导通路受损所致；若双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深、高热时，多代表中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示脑 桥受损；若一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝； 双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危或死亡。眼球运动：正常情况下两眼球位置对 称，各方向运动灵活、不受限。额中回后部（眼球同向运动中枢）受激惹，两眼向对侧凝视，遭破坏则向同侧凝视，脑桥的斜视运动中枢受激惹，两眼向同侧凝视， 破坏则向对侧凝视；眼球震颤可见于小脑及前庭系统的损伤；眼球分离多示脑干损伤；外展动眼神经核团及神经受损，可出现眼球相应方向运动受限，双侧外展肌麻痹多见于颅内压增高病人。眼底改变：颅脑损伤病人早期多有眼底改变，偶可见眼底视乳头水肿及火焰状出血，可见于严重额颞部脑挫裂伤、颅前窝骨折及颅内血肿形成、出血等。有颅内压增高时，病人可伴有视乳头水肿或神经萎缩。（五）神经系统局灶症状及体征：1. 额叶伤综合征主要表现为随意运动、言语及精神活动方面的障碍。中央沟前运 动区受累可出现对侧面、肢体中枢性瘫痪；额中回后部受刺激则出现双眼对侧斜视， 受损出现同侧斜视及书写不能；额下回后部受损可出现运动性失语。另可有额叶性共济运动失调，智力低下，计算力，记忆力差，情感、个性改变。2. 颞中伤综合征颞上回后部受损出现感觉性失语，颞中回、下回受损可出现命名性失语。病人尚可出现颞叶癫痫。3. 顶叶伤综合征中央沟后躯体感觉中枢受损可出现对侧躯体麻木、感觉减退。缘上回、角回区域受累可出现运用不能、认识不能、失读等表现。4. 枕叶伤综合征一侧视觉中枢受损可出现对侧同向偏盲，两侧受损可出现全皮质盲。有时引起以视幻觉为先兆的癫痫发作。5. 内囊与基底节损伤内囊损伤可出现对侧的三偏综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲。基底节损伤时，对侧肢体尚出现椎体外系运动障碍、震颤、肌张力失调。6. 下丘脑损伤可出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高热、肥胖或消瘦、应激性溃疡等表现，另可出现神经源性肺水肿。7. 脑干损伤可有昏迷，去大脑强直，瞳孔、眼球运动的改变，另有明显的生命体征变化，交叉性瘫痪等。8. 小脑损伤主要表现同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤。9. 脑神经损伤损伤后出现脑神经麻痹症状重度颅脑外伤的判断依据：1 伤后昏迷12 小时以上， 意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。 2 有明显神经系统阳性体征。体温、脉搏、呼吸、血压有明显的变化，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。重型颅脑损伤的救治原则与措施原则：重型者抢救脑疝，有手术指征者尽早手术，以收入重症监护病房为好，并注意昏迷病人的治疗与护理。重型颅脑损伤残死率较高，死亡率在17.6 41.7 之间， 是救治的重点。颅脑损伤的治疗可认为的分为三个阶段：急性期（伤后一周内），过渡期（伤后一至三周） ，康复期（三周至半年）。治疗措施：一、颅脑损伤的急救二、神经外科专科处理措施1神经外科重症监护:可分为临床监护，大型设备监护，床旁仪器监护三部分。临床监护是指医护人员对病情的观察记录及必要的生化检测，大型设备监护主要是指ct 的监测 ,ct 可以明确显示颅内病变的性质、范围、脑受压程度，ct 复查可动态了解脑损伤的演变过程，从而指导治疗。mri 检查对亚急性慢性硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤的诊断较ct 更有价值。床旁监护包括心电监护、颅内压监护、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等。颅内压监护可以反映颅压动态变化，从而指导奖颅内压措施，有助于发现颅内占位性病变，而及早手术。2颅脑损伤的对症治疗：（1 ）高热：常见的原因是脑干或下丘脑损伤，可采用物理降温，当无效或引起寒战时，采用冬眠疗法或亚低温治疗， 氯丙嗪及异丙嗪 25mg 或 50mg 肌注或静脉慢注， 根据病人有无寒战及其耐受性，每 4-6 小时，重复用药，一般维持 3 5 天。有呼吸泌尿系感染引起的高热，还需应用有效抗生素。（ 2 ）躁动：在排除尿潴留、体位不适、疼痛、环境不适、刺激等原因外，更应注意观察病人体征变化，及时复查 ct ，明确有无继发性颅内脑损伤或原有损伤加重，然后才考虑给镇静剂。（3 ）蛛网膜下腔出血：头痛，酌情可给予去痛药物。伤后 2 3 天病情稳定时，可行腰椎穿刺释放脑脊液， 每日或隔日一次， 直到脑脊液变清亮为止， 但在高颅内压时禁行腰椎穿刺。（ 4 ）消化道出血：继发与颅脑损伤的应激性溃疡，多有脑干或下丘脑损伤，另可见大剂量激素使用时，除停用激素外，可使用胃液的分泌抑制剂如洛赛克。（5） ）急性神经源性肺水肿：临床表现为呼吸困难，血性泡沫痰，双肺布满水泡音， 治疗为迅速给予强心利尿药，如速尿、西地兰、 地塞米松等静脉注射。病人取头胸稍高位，双腿下垂，行气管切开艺保证呼吸道畅通，吸入经水封瓶内盛 95% 的乙醇的氧气， 必要时行呼吸机辅助呼吸。（6） ）尿崩：尿量大于 4000ml|/d ，尿比重小于 1.005 为尿崩，多见于下丘脑受损。早期口服双氢克尿噻有一定疗效。可给予垂体后叶素 5 10u ，若每小时尿量仍超过 200ml ，追加用药一次期间可予以滴鼻，长效尿崩停 5 10mg 肌注可有一定效果，需注意水电解质平衡，记录尿量，测定血钾。（ 7 ）外伤性癫痫：早中期癫痫（一个月内）可导致血压颅内压剧烈波动、呼吸异常及脑内各种神经递质的异常释放，加重原有的脑损伤，对早中期有癫痫的病人可使用 苯妥英钠每次0.1g ，每日三次口服或肌注，用于预防癫痫发作。发作时需将安定10 20mg 静推，必要时重复，同时可将安定10 20mg 加入静滴液体中，每日用量不超过100mg ，已进入恢复期病人，若无癫痫发作，则不必用药。晚期癫痫（一个月后）可按抗癫痫原则用药治疗。康复治疗 ：分为两个阶段。第一阶段为早期预防性康复治疗。通过及时的采取措施，包括有效的现场急救，及早手术和合理用药，可减轻脑受压，改善微循环，从而降低脑缺血、 缺氧的时间与过程，最大限度的减轻脑的继发性损害。开放性颅脑损伤早期应用抗生素， 可防治感染， 加强对昏迷病人的护理，防止呼吸、 泌尿系统感染与褥疮的发生。早期的预防措施对避免日后的并发症与后遗症有十分积极的意义。为今后的康复创造了良好的条件。 第二阶段主要是针对伤后的各种并发症与后遗症的康复治疗，治疗措施主要有理疗、高压氧、针灸与中医中药治疗、运动，心理疗法等，另有应用各种促神经细胞功能恢复药物，使病人从身体、心理、社会上成为一个健康的机体。重度颅脑损伤患者的护理与观察常规护理 ： 严密观察病情生命体征的变化：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降，呼吸深慢， 脉搏缓慢，多是脑疝的早期表现。意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的注意表现之一，在护理上通过格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断治疗提供依据。瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成，如瞳孔进行性散大，光反射消失， 并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿和脑水肿引起脑疝的表现。 呼吸道的护理 ：1体位对颅脑损伤或手术的患者给予床头抬高15 30 度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，逐渐肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。 2吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽 反射消失， 下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸痰，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排除，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。尿路感染的预防：对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。褥疮的护理：要定时为病人翻身，在尾骶部和其他骨突处部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。 对于尿失禁或出汗多的患者要经常更换床单、衣服，保持平整和干燥。消化道的护理：昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流质食物，食物应每4 小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃黏膜烫伤，过低则引