住院大病历模板

住 院 病 历姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期联系电话过敏史病史叙述者 患者本人可靠程度 可靠主诉 ： 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时现病史： 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。既往史：平素身体健康， 无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核” 等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无手术外 伤史；无输血史；个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精精品资料神创伤史。婚姻史：25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。体 格 检 查一般情况：体温 37.1 ，脉搏 67 次/min，呼吸 20 次/min，血压 138/75m mhg ，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题， 查体合作，慢性病容。皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。头 部头 颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼 部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光精品资料反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，口腔：鼻窦无压痛。口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状胸部腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90 o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10 肋间，呼吸移动度4cm 。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。心脏：精品资料视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm 。右(cm)肋间左(cm)222334.56听诊：心率 67 次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，a2 p2无心包摩擦音。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。触诊：腹壁柔软， 中上腹有轻压痛， 未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下 1.5cm ，剑突下 3cm ，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平精品资料卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6 肋间，上下径全长13cm ，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失， 4.5.6 腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形， 下肢无浮肿， 无静脉曲张及溃疡， 无杵状指、 趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。外科检查外科情况：四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左 手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约 4cm ，深约 1