儿童诊断与评估

（4） ）评估在随班就读工作中具有重要的意义和作用，它可以提高随班就读的管理水平，改善随班就读的教学质量，逐步实现融合教育的目标，促进随班就读的发展。传统意义上的评估一般与标准化测验或量表联系在一起,如智力测验、行为评定量表、综合成就测验等,它们都属于正式测验。虽然这些正式的评估手段可以提供一些非常有价值的信息,但未能提供儿童下一步学习所需要的详细信息,对教师的教学没有直接的指导和帮助。所以国际上实施融合教育的国家越来越多地开始采用一些非正式的评估方式,如课程本位评估、真实性评估、 动态性评估、生态评估等, 将他们与自身相比较,综合考察周围环境对他的影响, 从而更科学地评价融合环境下残疾儿童的表现27。特殊需要儿童的教育诊断评估需要由一定比例的专业人员、 管理人员组成诊断评估团队来执行。综合已有研究， 可以将整个评估过程分为四个阶段， 即评估前的备阶段、诊断评估的实施阶段、分析综合资料并提出具体的评估鉴定的阶段以及评估结果的应用阶段。一、准备阶段特殊需要儿童教育诊断评估的准确性、科学性以及针对性如何，除了诊断评估中的技术问题之外， 正式实施评估前的准备工作也是非常重要的一环，它在某种程度上决定了评估的效果和质量。因此，在特殊需要儿童正式评估前，首先要把好评估的准备工作这一关。在评估的准备阶段，我们要作好两个方面的准备，一是明确评估目的和了解评估对象， 二是设计好评估方案。（一）明确评估目的和了解评估对象1. 明确评估目的评估目的是指通过评估明确想要获得的结果或想要解决的问题。在特殊教育领域，特殊需要儿童的诊断评估有着广泛的应用，其目的主要有筛查、鉴别、制定个别化教育计划，-可编辑修改 -进行教育评价等。在进行评估之前，首先要明确此次评估的目的，以便于确定评估的内容，选择恰当的评估工具和方法。不同的评估目的， 其评估的内容、 工具和方法之间也不尽相同。如，普通小学三年级有个男生，班主任和其他任课老师都反映该生学习很用功，做作业态度很认真，但总是会出错，经常把数字看错、看颠倒，写字丢三落四，另外，写字用力很大，看上去这孩子也不笨，学习成绩却远远低于其表现水平。请专家给他做诊断评估。很显然， 这个评估的目的是要鉴别。通过智力测验、适应行为评定量表、视听觉检查、感觉统合能力检查来判断其是否是特殊需要儿童，若是，同时判断他是智力障碍还是学习障碍，程度如何。2. 了解评估对象明确了评估目的以后，实际上评估者已经知道评估的对象是谁了。仅仅知道这一点还不够， 要想设计出一个合适的评估方案，还要进一步了解评估对象的类别、年龄、 阅读水平等，以便选择更恰当的评估工具和评估方法。如给盲生做教育评估，就要考虑掌握盲文的盲生和没有掌握盲文的盲生，所用的评估方法和评估工具就不尽相同，前者可使用自陈问卷或测验做书面评估， 而后者只能做口头评估，还有一点要注意的是两者都不能用视觉材料进行评估。 再如，对聋生做教育评估，我们只能使用视觉材料，而不适宜用听觉材料对其进行评估。）设计评估方案明确评估的目的和评估的对象以后，接着就要考虑评估的具体项目、内容、工具及方法了。 有些评估可能非常简单，只需要对特殊需要儿童的某个特定领域做评估；有些评估比较复杂， 需要对特殊需要儿童的整体状况进行评估。无论是简单的还是复杂的教育评估，都应事先拟定一份评估方案。1. 确定评估的指标体系（或评估项目）所谓评估的指标体系，是指表征评估对象心理及相关属性发展状况的各级各类因素的集群及量化方法。简单地说，就是要确定评估的具体范围、具体项目。若评估弱智儿童的话就包括：智力测查、适应行为评定、生长发育史、疾病史、家族史、教育史、体格检查、教育成就、家庭和学校情况等。2. 选择收集资料的方法、途径和工具， 并设计收集资料的程序评估的指标体系确定后， 就应该根据指标体系中所包含的内容选择收集资料的方法、途径及采用的评估工具，并设计出评估的程序。收集评估资料的方法有很多，如心理测验、教育测验、生理测量、观察法、访谈法、问卷调查法、实验法、作品分析法、医学检查等， 要根据每项指标的具体要求选择最适合的方法。如，测查智力最适合的方法就是智力测验，了解儿童的家族史、教育史最好用访谈法， 而了解儿童的体格和脑神经功能则可以采用医学检查。选择恰当的评估工具和途径。目前，国内各个领域的评估工具有很多，如智力测验就有十多种， 在这些测验工具里，本次评估究竟选用哪一种，就要根据我们的评估目的、评估对象来选择。 那么通过哪些途径来搜集资料呢？例如，在本次评估中， 要了解智障儿童的发育史，就需要访谈家长，访谈谁呢，爸爸和妈妈？这就需要在评估之前做出决定。收集资料的程序设计，就是为收集资料制定一个时间表。哪种资料先收集，哪种资料后收集， 要看收集资料的难易程度和方便性。 通常是先易后难， 而真正的决定因素还是要考虑现实的各种客观条件。 为了使收集资料工作能够有序进行， 评估者应该先了解各方面的情况，通过和家长、任课老师、校长、医生等协商，最后制定出一个相对合适的资料收集的时间表。3. 评估人员的选择和训练由上述内容可知，在特殊需要儿童的教育诊断评估中，所要搜集的资料多种多样，有时评估组织者一人难以承担全部的工作，需要组成一个评估小。组来共同完成评估资料的搜集工作，这也是特殊需要儿童诊断评估发展的一个趋势。评估小组的成员一定要经过筛选，应该符合专业人员的标准。不过，有时很难找到合适的专业人选， 作为组织者就应该选择大致相符的人选， 并对他们进行专业培训， 以保证收集资料的准确性、可靠性。4. 组织好诊断评估小组（5 9 人）若评估的目的是为了给特殊需要儿童制定个别化教育计划，那么，根据相关的法律法规就要成立一个诊断评估小组， 这个小组的成员除了包括搜集资料的小组成员以外， 还应包括特殊需要儿童的任课老师、 学校的校长或相关的管理人员、 特殊教育专家、 心理学工作者、医生及儿童家长等。 成员在 5 9 人之间， 人员确定后还要与他们一一沟通， 确定能否参加、什么时间比较合适。5. 与儿童家长联系，争取儿童家长的配合与支持前面各项工作确定后，应尽快与特殊需要儿童的家长取得联系，争取家长的支持与配合。6. 物质准备和活动场所的安排上述各项工作安排好后，还要尽快准备评估时需要的相关的工具、器材等，也要为这次评估准备一个安静、适宜的场所。二、特殊需要儿童教育诊断评估的测评阶段测评阶段是检查、测试、评估、询问的阶段，即通过和儿童本人以及家长的接触，采用各类不同的方法来获得有关儿童身心发展的有关数据和信息。在这个阶段中， 有三个步骤：(1) 由教育管理人员、普通教师接待前来参加评估的儿童和他们的家长，并和家长进行初步交谈。确定每个儿童的评估目标。(2) 由义务人员、心理学工作者和特殊教育人员进行分项测评。(3) 收集和汇总各项专业性检查测定资料，编号装袋，核查有无遗漏，送走参评的家长和儿童。三、特殊需要儿童教育诊断评估的综合评定阶段（一）综合评定这是评估的最后一环，也是最重要的一环。评估小组将每位参评者的测定、评估的材料提交会议讨论，通过分析、综合和讨论，为参评的儿童写出书面的评估意见和教育建议。(1) 求同存异把可靠的资料与需要证实补充的资料分开。有些用间接方式获得的资料， 如通过访谈父母所获得的资料可能有误差，即使是通过直接观察所获得的资料也可能因各种因素的介入而引起评估对象行为的改变。因此，在对资料进行综合之前必须明确哪些资料是准确的，哪些资料需要进一步的证实。(2) 找矛盾，探原因分析所收集的各种评估资料之间是否有矛盾，若有矛盾，则要分析其原因，还要分析哪一个更可靠，或重新验证。(3) 剔除无效资料剔除对评估和制定教学计划无用的资料。搜集到的资料，有些虽然很真实、 很准确， 但是这些资料对于制定教学计划无用，评估者必须果断地剔除这些无用资料，以免影响判断。(4) 得出结论运用专业知识以合理的方式比较和解释各种资料，根据评估的目的对评估对象的心理发展状况及存在的各种问题作出书面结论。(5) 提出建议根据评估结论，向老师和家长提出书面的教育、康复建议，以便为制定个别化教育计划提供指导。（二）评估报告中应包含的项目(1) 基本资料包括个案的姓名、性别、出生日期等。(2) 评估目的描述个案进行该项评估的原因及目的，包括转介资料。(3) 标准化测验所得资料指与评估内容直接相关的标准化测验结果及测验结果的解释。(4) 非标准化测验所得资料包括经由观察、访谈等过程所取得与评估目的有关的资料。非正式测验往往可以补充和验证正式测验的信息。(5) 结果解释将所有相关资料进行整合后，针对评估目的提出结果解释。(6) 建议根据结果，提出具体建议，包括教学、辅导及相关服务等。儿童孤独症的诊断目前， 儿童孤独症虽然已成为一个独立的疾病实体，但其诊断仍是临床医师特别关注的问题。 充分掌握该障碍的主要临床特征、了解精神障碍的诊断程序、了解各个分类系统中儿童孤独症的诊断标准对于正确诊断具有非常重要的意义。首先， 虽 然孤独症儿童常常存在多动、情绪不稳、自伤等表现，并常常伴有智力发育的落后，或伴有癫摘、 结节性硬化等神经系统疾病，但是该障碍的主要临床表现主要涉及交往、交流和兴趣行为3 个领域，患儿存在社会交往缺陷、言语和非言语交流障碍、兴趣狭窄和刻板重复的行为方式，充分了解和把握3 大类核心症状是正确诊断儿童孤独症的基础。其次， 与 其他精神障碍相似，儿童孤独症的诊断主要依据详细而客观的病史，全面的精神检查，必要的心理评估，躯体、神经系统检查及必要的辅助检查。因此，(1) 应采集详细而客观的病史，充分了解儿童出生后的精神心理发展情况及各种相关情况，了解儿童是否存在发展的偏差及孤独症的3 大类核心症状;(2) 对儿童进行全面的精神检查，包括对儿童的观察和多种方式的交往沟通，通过对儿童父母离开时的反应、进人新环境的反应、对外界刺激的反应、游戏中的表现等的观察，并与儿童进行直接交往沟通，尤观察交往过程中的互动、沟通、情绪交流等，了解儿童的交往、语言发展和沟通、智能等方面的发展情况和兴趣行为表现，从而确定儿童是否存在社会交往、言语和非言语交流、兴趣行为、认知发展及其他精神活动的异常 ;(3) 为了更好地了解儿童的发展水平，可选择适合于儿童的量表对其发展水平进行评定，同时可选择适当的量表对儿童的孤独症症状进行评定，从而协助诊断 ;(4) 对儿童进行躯体、神经系统检查，以除外视、听觉等障碍对儿童交往和交流的影响，必要时可对儿童进行头颅 ct 、mri 或脑电图等检查，但因该障碍的诊断主要基于儿童发展和行为方面的特征性异常，因此 ct 、mri 、脑电图等检查对诊断并无帮助，主要用于寻找可能的病因及确定共存的躯体或神经系统疾病。最后， 结 合上述资料与儿童孤独症的诊断标准对儿童做出诊断。目前，除icd 一 10 精神与行为障碍分类临床描述和诊断要点无具体的诊断条目外，dsm 一 w 、中国精神疾病分类方案与诊断标准第3 版(ccmd一 3) 均有详细的诊断标准和诊断条目，这些诊断标准均以儿童孤独症的3 大类核心症状为核心，具有理想的信度和效度，不同诊断系统的一致性也很高，因此，可广泛用于儿童孤独症的诊断“。但是， 因儿童正处于发育中，各种能力的发展与患儿的年龄密切相关，因此， 无论哪个诊断体系都有部分诊断条目不完全适用于所有孤独症患儿。例如， “想象性游戏 ”并不适用于心理年龄在12月龄以下的儿童和很高功能的孤独症患儿; 刻板重复行为在孤独症婴儿中也较少出现;ccmd一中 “活动过度 ”的条目不能很好地反映儿童孤独症的核心症状，因此可能导致与其他系统诊断不一致3。因此，为使儿童孤独症、尤其是2 岁以下儿童孤独症得到正确的诊断，对诊断系统中存在的问题进行补充和修订很有必要。在鉴别 诊 断方面，把握儿童孤独症的起病年龄和3 大类核心症状具有非常重要的意义。asperger综合征与高功能孤独症的鉴别诊断方面仍然存在较多问题。目前asperger综合征在疾病分类中的地位尚未最后确定，是否是一个独立的疾病实体尚存在争议，asperger综合征患儿是否可以存在语言障碍，他们交流方面的特点是什么，他们的交往与孤独症儿童有何区别，他们是否还存在其他特征性的行为特征?这些都是需要进一步探讨和阐明的问题。因此希望即将出版的国际疾病分类第1 版(icd 一 11) 能够为 asperger综合征和高功能孤独症的鉴别诊断提供更多的依据。2 儿童孤独症的评估儿童孤 独 症是一种心理发育障碍，患儿不仅存在3 大类核心症状， 智力发展也可能受损， 同时还可能伴有其他非特异症状，因此对患儿进行全面的评估不仅有助于了解患儿存在的症状及严重程度， 也有助于了解患儿疾病的发展水平，从而能够帮助临床医师对患儿做出更加科学的诊断，并有利于教育训练计划的制定和各项科研工作的开展。2.1 针对儿童孤独症症状的评估2.1.1 主要用于儿童孤独症筛查的量表(1) 婴幼儿孤独症量表(checklistforautisminloddle。， chat): 该量表由bamn 一 cohen 等.于 192 年编制，包括9 个询问父母、由父母回答的项目和 5 个专业人员观察评定的项目，灵敏度为0.180.85 ，特异度为0.98 一 1.0 ，适用于18 月龄婴幼儿孤独症的筛查;(2) 改良婴幼儿孤独症量表(modifiedchecklistforautismintoddlers，m 一 chat):该量表为chat父母问卷部分的扩充版，由robins等阁 201 年完成，共包括30 个项目，由父母根据儿童的情况予以填写，灵敏度为0.95 一 0.97 ，特异度为0.95 一 0.9 ，可用于24 月龄婴幼儿孤独症的筛查，是儿童孤独症早期筛查较好的工具;(3) 2岁儿童孤独症筛查量表(screeningtolforautismintwoyear一 olds ， stat): 该量表由stone 等于 197 年编制，包括12 个项目，反映儿童游戏、交流和模仿技能，需要经过培训的人员对儿童进行评定，灵敏度为0.92 ，特异度为0.85 ，适用于2 一 3 岁儿童孤独症的筛查6j;(4)l 童孤独症行为量表(autismbehaviorchecklist，abc): 由 knlg 等于 1978 年编制， 包括 5个能区 57 个项目，总分 53分，孤独症可能性小，总分)67 分，孤独症高度可能，当界限分定于 67 分时，灵敏度为0.38 、0.58 ，特异度为0.76 一 0.97 ，适用于 18 月龄以上儿童孤独症的筛查 6j，有学者提出应适当降低界限分以增加灵敏度，减少假阴性;(5) 社会交往问卷 (socidcomunicalion卿 estionnaire ，scq): 由 berument等于 199 年编制， 项目来自孤独症诊断访谈量表修订版(autismdiagnoslicinterview一花 vised ，anl 一 r) ，共如个项目， 评价儿童的社会交互作用、语言和交流、重复和刻板行为，由父母根据儿童情况 填写，界限分为巧分，灵敏度为0.85 一 0.% ，特异度为0.67 一。 .80 ，适用于4 岁以上儿童孤独症的筛查;克氏孤独症行为量表(clancyautismbehaviorscale， cabs): 由 clancy于 1%9 年编制，共 14 个项目， 界限分为 7 分，适用于 2 岁以上儿童孤独症的筛查，该量表灵敏度不够理想， 适当降低界限分可能更有助于儿童孤独症的筛查， ;(7) 其他用于筛查的量表:giliam孤独症评定量表(gilliamautism以 ingscale ，gars) 、广泛发育障碍筛查量表(pervoivedsvelopmentaldisordersscreeni吧 test ，pddst) 、rimland 行为障碍儿童诊断量表(diagllosticform forbehavior一 distud 犯 dchil 板 n， rormez) 、交流和象征行为量表 (comunica石。 andsylll加 11 。behaviorscale， csbs) 等。在上述量表中，除abc 、cabs 已被引人我国外，其他量表均未被引人。2.1.2 主要用于辅助诊断的量表(1) 儿童孤独症评定量表(childhod autismrating scale，cars): 该量表由schopler等于 1980年编制， 虽然基于icd 一 10 和 dsm 一 iv 之前的孤独症概念，但内容接近现代对孤独症的认识， 共巧个项目， 由经过培训的专业人员通过观察而评定，量表内部一致性、评定者信度及效度均较好，适用于儿童、少年和成人孤独症的辅助诊断，界限分为30 分，也有学者建议对于很小年龄的儿童应稍微上调界限分，对于高功能孤独症的青少年和成人应稍微下调界 限分，该量表已被译为多种语言，广泛地应用于孤独症临床和研究工作之中困。(2) adi 一 r:由玩 couteur等于 1989 年编制而成， 1994年肠司、 rutte; 及晚 couteur进行t 修订。 anl 一 r 是一种以评定者为基础、标准化、半定式、专业人员用的访谈量表，共包括 6 个部分 (应诊患儿的家庭背景、发现异常的时间和各种里程碑的发育情况、言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为、多种非特异的行为和特殊技能) ，其中言语和交流、社交发展和游戏、兴趣和行为3 部分与 icd 一 10 、dsm 一 iv 中儿童孤独症诊断标准关系最为密切，反映了儿童孤独症的3 大类核心症状，是评定和判断儿童有无异常的关键。该量表评定者信度、重测信度、内部一致性均较好，效度也较好，需要培训后方可使用，可用于2岁以上儿童孤独症的辅助诊断，并已被译为多种语言， 广泛用于孤独症临床和科研工作之中， 在许多国家被誉为诊断的“金标准 ”sj 。(3) (3)孤独症诊断观察量表(autismdi卿 osticobserv ationschedule，ados): 肠 rd 等于 199 年将原版不适合无语言儿童使用的ados和适用于学龄前无或有少许语言的pre一 linguisti 。ad0s 合并而形成现在的ados ，因此适用于从无语言的幼儿到语言流畅、智力正常或更高智商的成人，该量表使用者需要经过培训，通过观察对儿童交流、交往、游戏、想象力进行评定，是一个标准化、半定式的评定量表，评定者信度、重测信度、内部一致性均较好，效度也较好，日益广泛地用于孤独症临床和科研工作之中 6。(4) 其他用于辅助诊断的量表: 孤独症和异常儿童行为评定工具(behaviorratinginstrumentforautisticandat即icalchildren ， briaac) 、社交反应量表(socialres卿 nsivenessocale， srs) 、广泛发育障碍评定量表 (伴 rvasivedevelopmen曰 diso 司 e “ratingscale，pddrs) 、儿童社交行为问卷 (children乞 socialbehavior明 estionaire ，csbq) 、行为总结评估修订版(behavioralsumm面 zedevaluation一 revised ，bse 一 r) 、儿童交流检查表(childrencommunication。hecklist ， ccc) 、 asperge: 综合征和高功能孤独症诊断访谈量表(aspergersyn面meandhigh一fonctio ngautismdi卿 osticinterview ， asdi) 等。在上述量表中，除cars已被引人我国并在我国广泛使用外，其他量表均未被引人。2.1.3 主 要 用 于 教 育 训 练 的 量 表 (1) 交 往 和 交 流 障 碍 诊 断 访 谈 量 表 (di 卿osticinterviewforsocialandc0mmunicationdiso 记 er ，nlsco): 该量表由 wing 等于 1990 年编制，是一个标准化、半定式的访谈量表，基于谱系障碍的概念，而不是诊断分类。评定者需要经过培训， 通过对知情者的访谈评定儿童各个领域的发展情况和其需要，包括与孤独症谱系障碍相关的行为表现，各个能区的发展水平及一些非特异的行为(例如注意方面的困难和活动水平的异常)，适用于儿童和成人，主要用于儿童孤独症教育训练计划的制定6。(2) 心理教育量表修订版 (psycho 一 educationdpronlerevised ， pep 一 r): 由 schopler 等于1979 年编制， l99() 年予以修订，包括2 个部分 (发展量表用于评定儿童的发展水平、病理量表用于评定孤独症症状的严重程度)。该量表评定者信度和内部一致性均较好，效度也较好， 评定者需要经过培训，最适合于3 一 7 岁儿童使用，已被翻译成几种语言，主要用于孤独症儿童教育训练计划的制定圈。(3) 其他可用于教育训练的量表:青少年和成人心理教育量表(adolescentandadultpsycho一education滋 pr06le