自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表

.【自闭症、孤独症】自闭症、孤独症儿童语言与沟通评估表儿童姓名：性别：出生年月日中心：评估次数第一次第二次第三次第四次评估日期儿童年龄岁月岁月岁月岁月评估员,.序号评估范围评估项目评估记录（p、e、f 或 x ）参考年龄备注12非语言3沟通能力4目光接触0-6 月脸部动作0-6 月手部动作0-6 月迎合的头部与身体动作6-12 月5 抗拒的头部与身体动作6-12 月语言与沟6 通前能力7分辨声音对声音的位置、音量、音调作出反应分辨人的声音与其他声音0-6 月0-6 月8口腔器9官的运动1011双唇的运动0-6 月舌头的运动6-12 月牙齿的运动6-12 月模仿 a、i 、u0-6 月12 模仿 o、e、6-12 月13 模仿 b、p、m6-12 月语14 言模仿单音模仿 h、d、t、g12-18 月模15 仿16模仿 k、f 、l 、s、ch 、n、z、c模仿 j 、q、x、r 、sh 、zh18-24 月24-36 月17 模仿叠模仿爸爸、妈妈6-12 月18 音词模仿嘟嘟6-12 月模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音12-18月模仿“大”“好”的发音18-24月模仿数量 “110”的发18-24月音模仿“跑”、“爬”、“打”12-18月的发音模仿动物的叫声与动作18-24月模仿“上、 下、 左、右、24-36月里、外”19模仿表20示物品的词2122模仿动词23模仿方24位词25名称26指令对自己名字有反应0-6 月理解常见物品名称6-12 月27 理解“你、我、他”12-18 月28 指认身体部位9-12 月29 指认食物12-18 月30 指认家具18-24 月31 指认餐具24-36 月指认32 指认家庭成员12-18 月33 指认自己18-24 月34 语言35理36 解指认动物30-36 月指认上午、下午、晚上36-48 月理解肯定的动作指令9-10 月动作指理解“拍拍手”、“跺跺脚”、“眨眨眼”等并做动作18-24月令理解“拉车” 、“推车”并做动作36-48月理解“宝宝睡觉”并做36-48月动作理解“先 -然后 - ”指令48-60月37 理解否定的动作指令10-12 月3839404142 理解形43 容词的理解大小24-36 月理解多少24-36 月44 含义理解长短36-48 月45 理解高矮36-48 月46 理解相同36-48 月47理解最48-60 月48 理解整体与部分关系24-36 月49 理解所属关系36-48 月理解事50物关系理解条件关系48-60 月51 理解因果关系48-60 月52 理解转折关系60-72 月53 表达照顾者称呼9-12 月54 表达“你、我、他”24-36 月55 表达常见物品18-24 月56 表达身体部位24-36 月57 表达水果24-36 月58表达不 -24-36 月59606162 语言63 表达64表达要求与回答问题表达干净、热、冷24-36 月表达大小24-36 月表达多少24-36 月表达最24-36 月表达长短36-48 月表达高矮36-48 月65 表达胖瘦36-48 月66 表达粗细48-60 月67 表达相同与不同48-60 月68说短语6970说句子71表达数量的短语如：两只狗表达颜色的短语如：红气球表达自己活动的主谓句子如：宝宝睡觉表达他人活动的主谓宾句子如：妈妈抱宝宝36-48 月36-48 月24-36 月36-48 月727374主动提问7576复述777879主动描述评分方法：通过（ p）记 1 分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（e）不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（ f）记0 分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别总分 通过 中间项未通过 表达有时间修饰的句子48-60月如：早上妈妈抱宝宝主动表达允许或请求18-24月主动表达特殊问如：这是饼干吗？我能吃吗？48-