二级医院评审药事管理篇.doc

药事管理与药物治疗学委员会工作制度 为加强医院药事管理工作，充分发挥医院药事管理与药物治疗学委员会的作用，保证医院用药安全、有效、经济，提高临床合理用药水平，依据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定等有关规定，制定本制度。 一、组织机构 医院药事管理与药物治疗学委员会由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、医院感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。设主任委员1名，由院长担任，副主任委员2名，由主管院长和药剂科主任担任，药剂科主任担任常务副主任委员，委员若干名，秘书1名，由药剂科主任担任。 药事管理与药物治疗学委员会下设“麻醉、第一类精神药品管理小组”、“抗菌药物管理小组”、“药品不良反应与药害事件监测管理小组”、“处方点评管理小组”、“药品质量监督管理领导小组”、“基本药物合理使用管理小组”六个工作小组。 药事管理与药物治疗学委员会日常工作由药剂科负责。医务处指定专人，负责与医院药物治疗相关的行政事务管理工作。药剂科具体负责药事管理和药学专业技术服务工作，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织临床要是参与临床药物治疗。医务处负责组织对衣物人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识的培训、医院药事管理规定的贯彻落实、药物使用的监督管理及干预。2、 职责 （一） 药事管理与药物治疗学委员会的职责 1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施； 2、制定本院药品处方集和基本用药供应目录； 3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药； 4、分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导； 5、建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业； 6、监督、指定麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理； 7、提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。 （二） 各工作组职责 1、麻醉药品、第一类精神药品管理小组：贯彻执行药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定、处方管理办法等相关法律法规。不定期对医务人员进行麻醉药品、精神药品的相关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。定期组织开展麻醉药品、精神药品使用及管理请康的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。2、抗菌药物管理工作组：贯彻执行药事管理和抗菌药物使用管理相关的法律、法规、规章。制定本院抗菌药物管理制度，并监督实施：制订本院抗菌药物供应目录，推动抗菌药物临床应用相关技术性文件的制定与实施：对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施：对医务人员进行有关抗菌药物管理法律、法规、规章制度和技术规范的教育培训，组织合理使用抗菌药物知识的公众宣传教育工作。3、药品布朗反应与药害事件监测管理小组：在药事管理与药物治疗学委员会下工作，对全院用药中发生的不良反应与药害等事件，进行监测、登记，按规定上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。负责全院医务人员的药品不良反应与药害事件上报指导和培训工作，及时向全院临床科室提供药品部良反应信息。4、处方点评管理小组，在药事管理与药物治疗学委员会下工作，主要职责是规范临床药物应用，提高药物治疗效果。由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供技术支持。药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。5、药品质量监督管理领导小组：建立医院药品质量管理体系，组织实施药品质量管理相关规定。保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权。协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院范围内使用的药品质量进行监督检查，发现问题及时向药事管理与药物治疗学委员会报告，并作出相应的处理决定，确保患者用药安全。6、基本药物合理使用管理小组，医院成立基本药物合理使用管理小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。负责建立健全基本药物的引进、使用、评鉴及监管等各项制度，组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管，基本药物的供应、处方点评等相关资料的整理收集。三、 议事规程药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次会议，由主任委员负责组织并主持会议，总结和检查工作，安排下阶段工作。主任委员不能履行其职责是，可由副主任委员临时主持药事管理与药物治疗学委员会的工作。下设的工作组定期召开会议，并将会议形成的决议项药事管理与药物治疗委员会报告：也可根据实际情况，与药事管理与药物治疗学委员会并进行会议。药事管理与药物治疗学委员会会议根据工作需要，从专家库随机抽取专家和药事管理与药物治疗学委员共同讨论决定医院药事管理与药物治疗等相关工作。会议决议一般须采用投票方式表决，决议应经参加会议的2/3及以上有投票权的委员的同意方可通过。药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的常设机关，负责落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。在药事管理与药物治疗学委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行期药事管理职能，作出临时性决定。在此期间遇到不能自行处理的事项，应及时请示主任委员。药事管理与药物治疗学委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要并通报。同时负责整理、保存药事管理与药物治疗学委员会的文件档案。 处方管理办法实施细则为贯彻落实处方管理办法，加强规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，结合我院实际情况，制定泰山医学院附属医院处方管理办法实施细则（以下简称实施细则）。1、 组织全院以为人员的培训学习，并进行考核，全面贯彻实施处方管理办法。2、 医院网站登载处方管理办法，供临床医师，药师、护士及其他相关人员下载学习。3、 根据,处方管理办法和麻醉药品和精神药品管理条例等要求，按照规定的标准和格式印制处方。4、 处方书写应当符合处方管理办法要求的十二项规则，并严格实施。5、 医院执业医师开具处方的权限，按照自称、不同类别药品的管理要求，由医院统一确认其开具资质，签名式样在医务处，门诊部、药剂科分别留样备案。药师调剂处方权限根据职称要求、不同类别药品管理要求，分别给予调剂或调配资质。6、 组织全院相关医务人员的麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权或调剂资格。7、 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。8、 药品处方集定期修订。药品处方集统一印制发放，供临床医、护、药及管理人员应用。9、 基本用药目录每年修订一次。按药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型及处方组成类同的复方制剂各不超过2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况超过2种，需经药事管理与药物治疗学委员会通过。10、 医师应使用药品通用名臣、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，开具处方。11、 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。12、 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。13、 按照麻醉药品和精神药品法律、法规及临床应用指导原则，开具、调剂和使用麻醉药品、第一类精神药品，调剂后应进行专册登记，登记内容包括药品名称、规格、发药日期、患者姓名、用药数量及批号等。专册保存期限为3年。14、 由药剂科负责门（急）诊癌症疼痛患者中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的管理，建立相应的档案和资料，符合处方管理办法要求。15、 处方调剂由药剂科按照处方管理办法相关规定贯彻执行16、 基本用药目录内同类药品相关信息利用医院各公示平台向患者、医务人员等告知。17、 执行临床合理用药评价制度，定期（月/季）进行处方评价，对处方实施动态监测及超长预警，登记并通报或反馈不合理处方，对不合理用药及时予以干预。18、 不断强化医务人员的法律意识，提高认识，了解承担的法律责任，全面贯彻实施,处方管理办法，保障安全、有效、经济的合理用药。 处方点评工作制度 为进一步规范临床药物应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，降低药品费用，保障患者用药安全、有效、经济，根据相关要求，结合我院临床用药情况，特修订我院处方点评工作制度。一、 处方点评的依据处方点评依据中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法,抗菌药物临床应用管理办法、医院处方点评管理规范（试行），临床用药须知及各类药物临床应用指导原则、治疗指南、药品说明书等法律法规和技术指导文件，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。2、 处方点评的组织架构处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下由处方点评管理小组负责，医务处和药剂科共同进行组织和协调。处方点评管理小组下设处方点评专家组、常规处方点评小组、各专项处方点评小组。处方点评专家组由医院老专家督导组成员担任，负责技术咨询工作及处方评价出现异议待商榷问题的论证。常规处方点评和各专项处方点评评价组，由临床、药学、护理、院感、营养、临检等相关具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践的人员组成，分别承担处方点评工作。药剂科成立处方点评小组，按照卫生部医院处方点评管理规范（试行）具体要求及医院临床用药实际情况进行常规处方及各项点评的基础工作。3、 抽样及评价方法 （一）常规点评每月一次，各类专向点评逐步达到每年不少于4次。 （二）抽样方法：按各项点评的要求，根据临床使用的实际情况，采用随机抽取方法进行评价。 (三）门诊抽样率：处方按总处方量的X随机抽取，不少于100张/月。 （四）急诊处方按总处方量的X随机抽取，不少于100张/月 （五）用药医嘱按照科室出院病历数的X随机抽取，不少于30份/月。 （六）专项点评安点评内容确定，特定药品不少于30例；特定专病点评不少于30例；现运行病历根据实际情况确定；抗菌药物按卫生部监测网要求抽取。 （七）各项点评填写处方/医嘱点评问题反馈单，有异议内容提交处方点评专家组讨论确定。 （八）各项点评由药剂科处方工作小组负责汇总点评意见，并向处方医生、或相关科室反馈，反馈到科室的意见需科室负责人或处方医师签字确认。 （九)各点评情况应定期提交医务处或医院质量管理部门。 （十）各项点评中发现问题和持续改进情况，定期呈报医院药事管理与药物治疗委员会例会。 （十一）处方点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。 三、持续改进要求 持续改进一般采用分布运行模式，注重务实的改进和持续的规范，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生、相关科室负责人进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生、相关科室负责人对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。处方点评结果纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （五）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报药物使用点评情况，根据点评中发现存在的问题，提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 （六）对开具不合理处方的医师，对药事未按规定审核处方、调剂药品、进行用药胶带或未对不合理处方进行有效干预的，按照处方管理办法的规定予以教育、处理或处罚。 临床合理用药评价制度 为更好的规范临床药物应用，保障患者安全、有效、经济的合理用药，特制订临床合理用药评价制度。 一、合理用药评价在医院药事管理与药物治疗学委员会的统一安排下 ，由处方点评管理小组组织实施，每季/半年进行各项评价工作。 二、临床合理用药评价专家由处方点评、专项点评小组成员组成。评价应召集与评价内容想福安的医、药、技等专家参加，形成多学科的综合意见、 三、每次分析评价结果在一定范围内通报，并将评价结果反馈想相关人员或科室。 四、合理用药评价综合情况定期向全院通报。 五、原始资料的抽取、分析表格的设计、基础数据的录入等由药剂科处方点评小组负责。 六、合理用药评价以药品说明书、临床用药须知、各项临床用药指导原则、治疗指南、参考合理用药咨询软件等为依据。 七、合理用药评价应考虑患者个体差异，结合临床实际情况，全面分析综合评定。 八、对发现问题有不同意见，采取集体讨论，力求达到共识。 九、合理用药评价资料来源 （一）每季/月抽查临床出院病历或现运行病历，结合临床诊断和治疗效果，分析药物选用品种、疗程、剂量等，作出评价。 （二）每季/月抽查处方，根据临床诊断分析处方药物选用品种、疗程、剂量等，作出评价。 （三）每季/月对抗菌药物使用量和使用金额前10位品种排序，并做分析评价。 （四）每季度对全部用药使用金额前10位品种排序，并作分析评价。 （五）根据各临床专业用药特点和药物使用中的安全、疗效，选择进行专类、专种药品或新品种的用药评价。 （六）其他涉及到临床用药的资料。 抗菌药物临床应用专项点评制度 为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全、有效、经济，落实我院处方点评制度的要求，特制订抗菌药物临床应用专项点评制度。 一、组织管理 抗菌药物使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理小组负责组织，医务处和药剂科共同进行协调。二、抗菌药物临床应用专项点评的依据专项点评依据处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知、抗菌药物临床应用管理办法.及相关临床指南、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。3、 抗菌药物使用情况专项点评小组组成抗菌药物管理小组下设抗菌药物专项点评小组，由临床科室、药学、院感、临检等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践的人员组成。4、 点评要求（一）每年不少于4次专项点评。（二）抽样方法：面向全院使用抗菌药物的住院患者和门诊患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按科室、病区采用随机抽取方法进行评价。（三）抽样率：住院每次不少于30例病例，门诊部少于100张处方。（四）专项点评小组在点评后填写抗菌药物使用问题反馈单，评价意见由小组集体讨论，组长签名确认。（五）专项点评小组汇总点评意见，并向临床科室或处方医生反馈，反馈科室主任或接收人员需签字确认。（六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，反馈情况汇总，反馈医务处或医院质量管理部门。（七）专项点评中发现问题和持续改进情况，提交医院药事管理与药物治疗学委员会。（八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。五、持续改进要求 持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与专项点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报抗菌药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 特殊药品及抗菌药物临床应用专项点评制度为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不抗反应，提高药物治疗效果，保障用药安全、有效、经济、落实我院处方点评制度的要求，特制订特殊管理级抗菌药物临床应用专项点评制度1、 组织管理 特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评工作由医院药事管理与药物治疗学委员会下设的抗菌药物管理小组负责组织，医务处和药剂科共同进行协调。 二、特殊管理级抗菌药物临床应用专项点评的依据 专项点评依据处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知、抗菌药物临床应用管理办法及相关临床指南、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。 三、特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评工作由抗菌药物专项点评小组承担 四、点评要求 （一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。 （二）抽样方法：面向全院使用特殊管理级抗菌药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按科室，病区采用随机抽取方法进行评价。 （三）抽样率：每次不少于30例病例 （四）专项点评小组成员在点评后填写,特殊管理级抗菌药物使用情况专项点评表，双人复核并签名。点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。 （五）专项点评小组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接受后需签字确认。 （六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改建议及点评反馈情况汇总，反馈至医务处或医院质量管理部门。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，提交医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面j记录。5、 持续改进要求 持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报抗菌药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 激素类药物临床使用专项点评制度为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不抗反应，提高药物治疗效果，保障用药安全、有效、经济、落实我院处方点评制度的要求，特制订激素类药物临床应用专项点评制度。一、组织管理激素类药物使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的厨房点评管理小组领导下，由激素药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。2、 激素类药物临床使用专项点评的依据专项点评依据处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）糖皮质激素类药物临床应用指导原则、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。3、 激素类使用情况专项点评小组组成 专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识 和临床实践的人员组成。 四、点评要求（1） 定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。（2） 抽样方法：面向全院使用激素类药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。（3） 抽样率：每次不少于30例。（4） 专项点评小组成员在点评后填写激素类药物使用情况专项点评表，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。（5） 专项点评小组汇总点评意见，并向相关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接受后需签字确认。（6） 专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。（7） 专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治学委员会（8） 点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准且的书面记录。、五、持续改进要求持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报激素类药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 肠外营养药物临床使用专项点评制度为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肠外应用药物临床使用专项点评制度。1、 组织管理肠外营养药物临床使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。2、 专项点评依据处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行），相关临床指南或专家共识，药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。3、 肠外营养药物临床应用专项点评小组组成 专项点评小组由临床专业、营养专业、药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识临床实践的人员组成。 四、点评要求 （一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。（二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。 （三）抽样率：每次不少于30例。 （四）专项点评小组成员在点评后填写肠外营养药物使用情况专项点评表，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。 （五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。5、 持续改进要求 持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，采用应急处理方式期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报肠外营养药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 抗肿瘤药物临床应用专项点评制度 为进一步规范临床抗菌药物使用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济的合理使用，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肿瘤药物临床使用专项点评制度。一、组织管理抗肿瘤药物药物使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由肠外营养药物使用情况专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。2、 抗肿瘤药物临床使用专项点评的依据专项点评依据处方管理办法，医院处方点评管理规范（试行），抗肿瘤药物临床应用基本原则，NCCN发布的临床指南、药品说明书等。结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。3、 抗肿瘤药物使用情况专项点评小组组成 专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床药师组成。 4、 点评要求 （一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。 （三）抽样率：每次不少于30例。 （四）专项点评小组成员在点评后填写肠外营养药物使用情况专项点评表，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。 （五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。五、持续改进要求持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报抗肿瘤药物使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 血液制剂临床使用专项点评制度为进一步规范临床血液制剂的应用，减少药物不良反应发生，提高药物治疗效果，保障患者用药安全，有效，经济，落实我院处方点评制度的要求，特制定我院肿瘤药物临床使用专项点评制度。一、组织管理血液制剂使用情况专项点评工作在医院药事管理与药物治疗委员会下设的处方点评管理小组领导下，由血液制剂专项点评小组成员负责完成，医务处和药剂科共同进行协调。二、血液制剂临床使用专项点评的依据专项点评依据处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、临床指南或专家共识、药品说明书等，结合临床诊断和患者实际应用情况进行点评。三、血液制剂使用情况专项点评小组组成专项点评小组由临床专业，药学专业等具有专业技术任职资格并具备丰富的合理用药知识和临床实践人员组成四、点评要求 （一）定期进行专项点评，逐步达到每年不少于4次。 （二）抽样方法：面向全院使用肠外营养药物的住院患者，根据临床使用的实际情况，按药物或按病区采用随机抽取方法进行评价。 （三）抽样率：每次不少于30例。 （四）专项点评小组成员在点评后填写血液制剂使用情况专项点评表，点评表评价意见由小组集体讨论，专项点评小组组长签名确认。 （五）专项点评小组汇总点评意见，并向有关科室或处方医生反馈，反馈科室或人员接收后需签字确认。 （六）专项点评小组最终形成评价意见，包括分析报告和整改意见及点评反馈情况汇总，提交医务处或医院质量管理部门。 （七）专项点评中发现问题和持续改进情况，由处方点评管理小组呈报医院药事管理与药物治疗学委员会。 （八）点评要求：点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。五、持续改进要求持续改进一般采用分布运行模式，如遇涉及到医疗安全和质量等急待解决问题时，应期限改进。 （一） 根据点评结果的评价意见与责任医生进行有效沟通，不合理用药问题按要求整改。责任医生对点评评价意见有异议，需说明理由或提供依据，与点评小组共同讨论研究，达成共识。仍有待商榷问题由处方点评专家组召集相关专家进行讨论论证。 （二）已确认待整改问题，仍在同一医生处方（医嘱）中再次出现，或同类问题在所属科室多次出现，提交医务处或医院质量管理部门进行督导整改。 （三）已确认待整改问题，仍无进行有效和持续整改的个人和科室，将点评和反馈结果上报医务处，针对不同情况对科室负责人及相关医师进行约谈，并限期整改。 （四）再次检查仍未整改的个人和科室，由院通报不合理处方（医嘱)情况，并对责任医师及所在科室予以批评教育。 （五）不合理用药情况纳入工作人员绩效考核和科室年度考核指标。 （六）定期向药事管理与药物治疗学委员会上报血液制剂使用情况专项点评情况，根据点评存在的问题提出质量改进方案，研究制定有针对性的临床用药质量管理措施，并考察落实质量改进情况，提高合理用药水平，保证患者用药安全。 患者自备药品使用制度为加强患者自备药品的使用管理，保证用药安全，防止医疗纠纷，特制订患者自备药品使用制度。原则上不允许在本院使用患者的自备药品，主管医师仅在某些特殊情况下经报科主任审批，才可按照药品说明书或诊疗规范下达自备药品医嘱给护士执行。1、 使用条件；1、 病情危急，医院内无备药可供，患者又有自购或自备“合格”的药品2、 一般病情，主管医师应将药品名称、疗程、数量等，由该科主任审批签字后，报药剂科安排临时采购供应，但因各种原因无法供应时可使用患者自备药品。二、使用程序；1、如该药符合使用指征，应由患者履行“自备药品使用审批表”，尤其注意药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药品”。2、若需由病房护士保管的“自备药品”，则应在使用审批表中记录清楚“自备药”的规格，剂量、数量、效期等。3、药物配置和使用前，由护士按常规要求进行查对。使用前应特别注意药物配伍禁忌。三、使用要求1、不得保管与使用药品标志不清晰的、过期的、变质的药物。2、医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。3、未与患者签订使用自备药品责任或自备药品使用审批表填写不完整，出现使用自备药品纠纷，影响举证倒置需要赔偿，按照医院管理方案加倍扣罚科室与当事人（指下达自备药品医嘱的诊治医师、执行该医嘱护士）4、住院患者的自备药品使用审批表入病例归档永久保管 抗菌药物临床应用管理制度为贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）精神，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，结合医院实际，特制订本管理制度。1、 抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。2、 医院成立抗菌药物管理小组，负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析，评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。科室成立由科室第一负责人为组长的抗菌药物管理小组，负责备科室抗菌药物临床应用管理情况。3、 抗菌药物管理小组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、临床药师定期进行分析并反馈意见，内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。4、 医院定期发布细菌耐药信息，简历细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超长预警制度，进行效价评估，采取相应措施。5、 违规使用抗菌药物，如超适应症、超剂量等使用的抗菌药物，除按规定处理外，还应在全员通报警示，以防止再次发生。6、 医院应定期组织医务、药学、院感、临床检验等部门的专业技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用级管理经验提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全员推广实施。7、 定期发布抗菌药物临床应用情报、信息、共享抗菌药物临床应用相关知识。8、 各部门职责（一）医务处1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。2、组织对全员医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况，定期对检查情况进行通报。4、牵头联谊会制度：根据我院病原学监测、细菌耐药分析和预警情况，定期组织临床科室，微生物实验室、感染管理科、药剂科等部门召开联席会、对存在问题进行分析、有持续改进措施，各部门信息通报渠道畅通。(二）药剂科1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作。2、及时为临床医务人员提供抗菌药物临床应用和管理的有关信息。3、提供医院单品种用药总量监控公示情况、医师用药情况、医师合理用药评价的相关数据及分析报告。4、设置抗感染专业临床药师，组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物的相关工作，对抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。根据病院菌变迁，耐药现象与抗菌药物应用情况他，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。5、参与临床抗菌药物使用的会诊工作。6、每月（季）负责对以下工作内容上报工作： （1）全员抗菌药物临床使用情况分析 （2）门（急）诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析 （3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分许 （三） 感染性疾病科 1、积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床合理应用工作。 2、参与临床抗菌药物使用的会诊工作。 3、定期对临床医师进行抗菌药物临床应用的培训。 (四） 检验科 1、每月将个临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务处，医院感染管理科、药剂科。 2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按季|月做详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦窄食单胞菌、革兰阳性球菌包括黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务处、医院感染管理科、药剂科。将多重耐药菌信息及时向临床医生反馈。3、 参与临床抗菌药物使用的会诊工作。 （五） 医院感染管理科1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药细菌情况及时向临床反馈，指导做好多重耐药的感染控制措施。2、每季度将科室标本送检率、医院病院学监测和耐药情况进行分类、统计、分析、及时向临床反馈。 （六）临床科室 各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科（组）使用抗菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。 抗肿瘤药物临床使用管理办法 为加强抗肿瘤药物临床应用管理规范抗肿瘤药物临床应用行为，提高抗肿瘤药物临床应用水平，促进临床合理应用抗肿瘤药物，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和规范，制订本管理办法。1、 本办法所称抗肿瘤药物是指可抑制肿瘤细胞生长，对抗和治疗恶性肿瘤的药物。2、 应用抗肿瘤药物的临床医师需具备医师以上专业技术职务任职资格，并经过相应的专业培训，掌握本专业范围知识，在综合治疗中能合理选用化疗药物，制订治疗方案。3、 抗肿瘤药物应该按药品说明书的适应症和相关规定合理应用，如超说明书用药应有切询证医学资料支持，并按照医院超说明书用药管理相关规定使用。4、 抗肿瘤药物品种遴选和调整由药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。5、 抗肿瘤药物采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应，特殊情况可启用临时采购程序，须保留完整记录。6、 抗肿瘤药物调剂须凭医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配，经复核确认无误方可发放或配置。7、 静脉用抗肿瘤药物的配置，依据卫生部静脉用药集中调配质量管理规范制订的管理规定、操作规程等进行调配或在有防护设施的条件下进行配置。8、 抗肿瘤药物注射给药，必须单独配置、严禁与其他药品混合、配伍使用。9、 抗肿瘤药物注射给药前，必须核对患者信息、药品信息等确认无误、并仔细检查药品的外观状况无异常后方可给药。10、 静脉用抗肿瘤药物给药过程中，应密切加强对患者的监护，注意抗肿瘤药物的保存条件，给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节，严格按要求控制，保障用药安全。11、 抗肿瘤药物中细胞毒类药品列入高危药品管理，储存中设有专门的存放位置，并有高危药品警示标识。12、 应高度重视并密切关注抗肿瘤药物使用过程中可能出现的不良反应，加强安全性监测，一旦发生应立即对症处理，对其不良反应（事件)按照“可疑即报”的原则按要求程序上报，并在病历中有记录。13、 抗肿瘤药物临床应用评价执行抗肿瘤药物专向点评制度。 生物制剂临床使用管理办法 为加强生物制剂临床应用管理，诡诞生物制剂临床应用行为，提高生物制剂临床应用水平，促进临床合理应用生物制剂，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和规范及有关规定，制订本管理办法。 一、本办法所称生物制剂适用于人类疾病预防、治疗、诊断的药品。包括疫苗、菌类、类素、免疫血清、血液制剂等。2、 生物制剂品种遴选和调整由那个情况，药事管理与药物治疗学委员会组织医学、药学及相关专家论证，医院基本用药目录收载。3、 生物制剂采购依据医院基本用药目录和临床实际使用情况，保证临床供应。特殊情况可启用临时采购程序，保证完整记录。4、 应用生物制剂的临床医师需具备医师以上专业技术职务任职资格，并经过相应的专业培训，了解生物制剂的特点，掌握规范的应用方法。5、 生物制剂应严格按照药品说明书的适应