医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准分值考核细则扣分精品资料（一） 制 度 建 设10 分（二） 无 菌 原 则 20分1. 组织与制度建设：1.1 科室医院感染管理小组1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔离制度1.4 参加院感知识培训人数2/32. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录严格执行无菌原则与操作规程：1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2. 无菌纱布、 棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用， 在容器外注明开启时间，消毒液现用现配4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密6. 进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：20分实地查看，查看记1. 治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消录3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次， 注明开启时间5 分查看资料组织、制度、职责 不健全每项扣1 分， 少一人次扣1 分 ，5 分未 建 文 档 本 不 得分，文件、报告等资料不全扣3 分，缺一项次扣分20 分实地查看一项不合要求扣2分（三） 消 毒 隔离毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75% 酒精擦拭并记录2. 各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置一 项 不 合 要 求 扣1.5 分20分（四） 标准防护10 分（五） 抗菌药物使用10 分（六）感染病例管理10 分（七） 消毒效果检测10 分6. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品7. 晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾； 病人被服清洁无污迹8. 按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服9. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁1. 工作人员了解标准防护的主要内容2. 工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3. 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则” ， 严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60% 一下2. 经验性用药不超过3 天3. 感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识1. 建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2. 散发医院感染病例填卡24 小时内报院感科，爆发病例及时报告，3. 医院感染发病率10 % （依专业特点酌调）4. 医院感染漏报率 10%5. 医院感染病原学检测送检率50%各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每年2 次10 分每项次不合格扣1分10 分查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.51分10 分每项次不合格楼1分10 分每项次不合格楼1分医疗废物10 分4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5. 每月与暂存处重量误差5kg （如每月总重量100kg时，其误差率应 5% ）6. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7. 生活垃圾不得混入医疗废物1. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，10分查看记录，实地查专物专用看2. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传