中医内科住院病历范文

中医内科住院病历范文姓名 :陈祖华性别:男病案号 :121109年龄 :56 岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国家庭住址：黄陂区前川街+ 村+ 号邮政编码： 430300入院时间 :2012 年 04 月 12 日 10 时 07 分病史采集时间：2012 年 04 月 12 日 10 时 20 分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：清明主诉 ：头晕目眩一周，加剧二天。现病史 ：患者近一周来渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、肢体乏力，且劳作后加剧。在村卫生室就诊（用药不详）三天症状无减轻，近二天来而且症状加剧而入院。入院时神志清楚，语言流利，对答自如，呈慢性病容。患者自发病以来，头晕头痛目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力，时有肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。既往史 ：平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史。个人史 ：出生于本地，无地方病及地方病史、职业病史。因作业性质，平素夜间劳作较多， 易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无吸烟史，少量饮酒。婚育史 ： 25 岁结婚，配偶身体尚健，有一男二女，身体健康。过敏史 ：否认有食物过敏及药物过敏及过敏史。家族史 ：父母早年去世，死因不详。望诊 ：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮肤无斑点，粘膜无充血，全身皮肤粘膜无精品资料黄染，表浅淋巴无肿大。头颅正常无畸形，头发疏密、色泽、分布均正常。眼结膜无充血， 巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道通畅，无异常分泌物，口唇红，无紫绀。齿列正常，牙龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（-），双侧扁桃体不大，伸舌居中。 气管位置居中。 甲状腺无肿大或结节。胸廓外观对称， 无畸形， 肋间隙正常，乳房大小正常，胸廓对称，无桶状胸，呼吸均匀，腹部平坦，无凸起。二阴未查，脊柱四肢生理曲度存在，无畸形，运动度不受限、两侧肌肉无紧张。关节无红肿，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿。舌象 ：舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。闻诊 ：语言流利，表达清晰，对答自如，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。无特殊气味，双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、哮鸣音等。心率80 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。问诊 ：患者陈祖华，男，56 岁，一周前无明显诱因渐觉头晕，继而目眩，时觉右侧手麻、下肢乏力，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力。平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾 病及处伤史。因作业性质，平素夜间劳作较多，易受寒湿，长期睡眠较少，无不良嗜好，无 吸烟史，少量饮酒。父母早年去世，死因不详。配偶及子女身体健康。切诊 ：头颅无异常凸起凹陷，乳突及副鼻窦无压痛，肝、胆囊、脾脏未触及，全腹柔软，无压痛及反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。双肾无叩击痛。膀胱未及，输尿管无压痛点。脉象 ：六脉弦细滑，右关弦，左细滑。体格检查 ：t 36.5 ， p81 次/分， r 20 次/分 bpl20/80mmhg 。，体态较稳健， 。语言清晰，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。双肺侧呼吸活动度正常，叩诊清音，肺精品资料肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音、 哮鸣音等。 心率 80 次/分，节律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹柔软， 无压痛及反跳痛，不拒按。肝、胆囊、脾脏未触及。腹部叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。肠鸣音正常。二阴及排泄物未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、疼痛，活动度正常，无畸形，双下肢无水肿，无明显肢体不适。正常生理反射存在，未引出病理反射。四诊摘要：患者陈祖华，男性，平素身体尚可，无高血压病史；无神经系统疾病及处伤史，无不良嗜好， 无吸烟史， 少量饮酒。 一周来渐觉头晕目眩，失眠惊悸， 精神不振， 神疲乏力， 时有右侧肢体麻木，无口眼歪斜等症，舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。辨证分析： 从四诊来看， 慢性起病， 由于患者平素夜间劳作较多，易受寒湿， 加之睡眠较少， 身体较为疲乏致，使气血瘀滞，血瘀气滞则络脉受阻，头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见，脉弦细主风邪袭扰，故时见肢体麻木，舌边有瘀点为肝血脉瘀滞，脉络受阻为 多见， 故诊断为 : 中风-瘀血阻窍证。因患者脉络空虚，风邪入中，气血运行不畅，血脉阻滞，不能荣养于脑，宁济于心，则失眠惊悸，精神不振，神疲乏力并见;舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细滑。总之：本病可属中医“眩晕 ”之瘀血阻窍 ”范畴，但归其中风之风邪入中，瘀阻络脉，属虚实夹杂之证，血瘀痰阻为实、为标，气血不足为虚、为本。西医诊断依据： （ 1）慢性起病，主要表现为：头晕目眩，失眠惊悸，精神不振，神疲乏力， 时有肢体麻木，且劳作后加剧，（ 2 ） .发病至今仍以疲倦为重。辅助检查 ：缺入院诊断 ：1、中医诊断 ： 中风 -风邪入中，瘀阻络脉，2、西医诊断 ：（1）脑供血不足（2 ）脑梗塞，鉴别诊断 ：1. 中医鉴别诊断：中风 -中经络 眩晕相鉴别，眩晕证无肢体或偏一侧麻木为精品资料特点可资鉴别西医鉴别诊断 ：应与脑血管意外等疾病相鉴别。后者以突然昏倒，半身不遂等相区别。诊疗计划 : 1、中医内科护理常规二级护理，低脂低钠饮食。2 、注意休息，完善入院各项检查。待院外ct 检查结果提示后再作进一步诊断。3 、中医中药： 中药针剂：血塞通注射液