糖尿病眼部并发症.ppt

糖尿病眼部并发症 首都医科大学附属北京同仁眼科中心张风 糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病致死或致残率在全身性疾病中尽次于心脑血管病 癌症 占第3位 糖尿病的慢性并发症 大血管病变 脑血管 心血管 下肢血管微血管病变 肾 眼神经系统病变 感觉神经 运动神经 植物神经 周围神经病变 脊髓病 脑部病变 糖尿病的并发症 最要命的 心 脑病变最难受的 周围神经病变最困难的 下肢病变最费钱的 肾病最隐私的 性功能障碍最的可怕 眼病 眼部并发症 眼睑 黄色瘤结膜1 血管变化 微血管瘤微血管囊状扩张网状结构球结膜下2 血流变化 红细胞聚集流速减慢角膜 知觉减弱上皮易脱落内眼手术时内皮细胞易损晶体 老年性糖性虹膜 前色素膜炎虹膜新生血管青光眼 小梁 晶体 新生血管性青光眼 屈光和调节改变眼肌 眼外肌麻痹眼内肌麻痹 括约肌开大肌 神经末梢 动眼神经麻痹 瞳孔赦免 玻璃体 积血增殖性病变不完全后脱离视网膜 最重要的微血管病变视神经 糖尿病性视乳头病变缺血性视神经病变视盘新生血管 糖尿病视网膜病变DIABETICRETINOPATHY DR是一种具有明显特征的 能够对视力造成危害的慢性眼部异常 几乎所有糖尿病患者最终都将不同程度受到累及 对糖尿病患者如何回答何时应检查眼底 何时应进行FFA检查 何时应接受激光光凝治疗 全国第一眼底病学术会议制定中华眼科学会通过 PPDR BDR 中较重的一类情况 美国眼科学会和国际眼科学会 2003年推荐分期标准 DR 0 无眼底病变DR 轻度NPDR 眼底仅有微血管瘤DR 中度NPDR 病变介于轻度和重度NPDR之间DR 重度NPDR 眼底病变满足下列条件之一者4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变1个象限发现视网膜内微血管异常 IRMA DR PDR出现NVD NVE 玻璃体出血 视网膜前出血 4 2 1 原则ETDRS 1991 散瞳后检眼镜下或眼底彩像所见供临床医师评估非增殖型病人是否存在进入增殖型的高危情况的可能 4个象限中纬部视网膜较多视网膜出血 2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变 1个象限发现视网膜内微血管异常 IRMA 1个象限发现视网膜内微血管异常 IRMA FFA的临床意义 有经验的眼底医生眼底镜检察DR结果与FFA检查结果符合率80 发现小的NVE NVD 发现消退的棉絮斑FFA动态活体反映血 视网膜屏障功能 毛细血管渗漏情况 循环情况光凝前后的FFA对比 以判断PRP的效果 补充光凝的依据 增生期的荧光造影表现 NVD NVE NP区 视网膜前出血 MA及Cap扩张 4 2 1原则 的意义 增殖前期 非增殖型的糖尿病视网膜病变即将进入增殖型的临界危险期 重度NPDR 4 2 1三病征中 具有一种者为高危病人 一年内有15 PDR具有两种者为极高危病人 一年内有45 PDR糖尿病病变施行全网膜光凝的最佳时期ETDRS对重度NPDR发展到非高危PDR患者的视力进行分析 50 以上患者治疗后可避免严重视力丧失 SVL PRP最终决策有诸多因素决定 ETDRS建议 如果患者不能或不愿意密切随诊 合并其它情况 马上要进行白内障手术或妊娠 应当考虑进行早期光凝治疗 医疗条件差 很难得到健康保健 应当进行光凝治疗 对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗 应选PRP 而不是局部的视网膜光凝 标准PRP方法 视盘上 下 鼻侧各1 1 5DD外 黄斑上下血管弓外 黄斑颞侧1 2DD外播散光凝 赤道部或以外光斑200 500 黄斑颞侧小光斑 中度反应共1800 2000点左右 每点间距 个光斑 分 次完成复查 1月复查眼底3月FFA必要时作加强P R P 全视网膜光凝后的眼底像 全视网膜光凝 panretinalphotocagulationP R P 基本原理改善视网膜缺血状态 破坏高耗氧RPE 产生的新生血管生长因子减少 增加供氧渠道 脉络膜的氧供应至视网膜 改变血流分布 有限的血流更多的供应黄斑区 美国两大前瞻性临床随机对照研究组 糖尿病性视网膜病变研究组 DiabeticRetinopathyStudy DRS 糖尿病性视网膜病变早期治疗研究组 EarlyTreatmentDiabeticRetinopathyStudy ETDRS 20余年有计划 全面 多中心 随机 对照研究证实 适时的激光光凝治疗能使糖尿病性视网膜病变患者发生严重视力丧失的危险减少50 2004年美国眼科学会编写 糖尿病性视网膜病变临床指南 评价 有效的PRP的要求 充分 有效光凝面积是保证治疗有效长期 保证最终目的实现有效光斑的面积 光斑大小 数量 反应强弱长期随访 1月复查眼底 3月复查FFA补充光凝新生血管3 6月复查全身因素 致关重要血糖 血红蛋白 血清蛋白 肾功能病变程度 及时治 严重增殖 广泛渗漏效果差 小结 一经诊断DM 每年至少散瞳查眼底1次一旦发现有视网膜病变发生 应作眼底荧光造影 FFA 检查 以明确眼底病变程度早期RD患者应密切观察 散瞳查眼底时间缩短为每3 6个月一次一旦进入增殖前期立即进行PRPPRP效果依赖于有效的光凝面积 长期随访 对眼底激光治疗的理解和期望 眼底激光治疗的目的 阻止病变的进展 减少失明的可能性医生的期望 患者的理解 治疗有效 减少失明的可能性最佳效果 维持现有的视力少数视力提高 PRP最终决策有诸多因素决定 ETDRS建议 如果患者不能或不愿意密切随诊 合并其它情况 马上要进行白内障手术或妊娠 应当考虑进行早期光凝治疗 医疗条件差 很难得到健康保健 应当进行光凝治疗 对侧眼的状态如果选择进行激光光凝治疗 应选PRP 而不是局部的视网膜光凝 中度非增殖型糖尿病性视网膜病变 中度非增殖型糖尿病性视网膜病变 国际 密切观察国内 存在困惑医疗保健体系尚不健全地域辽阔 各地医疗水平参差不齐经济落后 交通不便患者随诊观念差 技术路线 筛选病例 中度NPDR110例172只眼 治疗组N 102 对照组N 70 随机分组 后极部播散性光凝 观察随访1 6个月视力 病变进展情况 分析结果 涡静脉部以后播散性光凝标准 后极部播散性光凝范围示意图 结果 P 0 399 34 3 27 5 24 3 33 3 41 4 39 2 病变严重程度变化情况 四格表资料的卡方检验 p值均 0 05 病例1 男 42岁 视力减退半年 糖尿病史13年 高血压病史 A B C 04 7 23OD4 44 2 04 11 8OD1 24 1 05 3 8OD1 13 9 非标准的PRP 次全视网膜光凝术 Sub PRP 孙心铨1998年 中国实用眼科杂志 No 9 局部或象限性的播散性光凝轻型全视网膜光凝术 lightPRP FrancescoBandello2001年中纬部以后播散性光凝光凝范围 后极至涡静脉后缘糖网早期的病变总是最先出现在后极至中纬部 中纬部以后播散性光凝的优点 治疗范围 病变区域治疗量少 减少激光的副作用补充光凝易于达到标准PRP光凝意义 控制病变发展 而非改善视力视力减退 对照组 治疗组 6个月 视力改善 治疗组 对照组6个月 3个月病变控制 治疗组好于对照组 初步结论 中度NPDR 后极部播散性光凝 50 的病例视力和病变进展得到稳定或改善合并黄斑水肿 后极部播散性光凝 黄斑局部光凝利于 视力的稳定黄斑水肿减轻 消退注意 必须密切观察 病变进展补全PRP 糖尿病视网膜病变并发症的处理 黄斑水肿并发性白内障新生血管青光眼玻璃体积血及增生性玻璃体视网膜病变 1 糖尿病性黄斑病变 黄斑病变 占DR的74 2 DR病程任一阶段 血管改变达到黄斑区 都会引起黄斑区病变 中心视力下降黄斑病变程度与视网膜其他部位病变可不平衡包括 黄斑水肿 弥漫水肿 囊样水肿 黄斑缺血增殖性病变 黄斑牵拉临床有意义的黄斑水肿 黄斑中心500 m或 以内视网膜增厚 硬渗位于黄斑中心500 m或 以内 伴视网膜增厚 视网膜增厚至少在1DD范围 任何部位在距中心凹1DD以内 糖网黄斑水肿 DME 严重程度分级 黄斑水肿的激光治疗 适应症 1 视力较好 0 8 观察3个月 视力下降行光凝2 视力 0 5弥漫性的水肿有主述3 视力 0 3弥漫性的水肿无主述 激光治疗的方式 全视网膜光凝黄斑区光凝 局限性非囊样水肿 微血管瘤 扩张毛细血管渗漏所至 目的 封闭微血管瘤及异常血管减少渗漏弥漫性水肿或CME 使RPE屏障功能恢复 使视网膜血管调节性收缩 改善视网膜供氧 黄斑光凝的目的 低持续性黄斑水肿发生率 黄斑区激光治疗技术 1 对象 局部水肿 非囊样水肿原因 内屏障 局部MA 毛细血管扩张渗漏光凝目的 封闭渗漏光凝方法 直接光凝MA及异常血管之渗漏 用II级光斑 往往一次成功 黄斑区激光治疗 1 水肿分类局部水肿非囊样水肿方法直接封闭MA2级光斑 使MA变白 2 弥漫性水肿及囊样水肿毛细血管扩张渗漏RPE功能障碍目的 恢复二个功能 血管自身调节而收缩 RPE清创术 方法 格栅样光凝 黄斑区CFZ外格栅状或C形间隔1个光斑小光斑 低能量 I级反应 供养小动脉旁光凝 以降低小动脉灌注压 少用 术后3个月复查FFA OCT 是否重复光凝 病例2 D B OD7 41 2 病例2 G A J K H I L 弥漫水肿囊样水肿 CME 方法 格栅样光凝 光凝治疗前后对比 1993 2002 黄斑区激光治疗 黄斑缺血 不在光凝治疗的范畴 2 增殖性视网膜病变的R V手术 增殖性视网膜病变 玻璃体积血视网膜脱离 牵拉 裂孔PRP与玻切手术的关系 眼底激光与玻璃体视网膜手术的关系 光凝与手术的选择 医生经验光凝玻璃体出血 但无纤维血管增殖限局纤维血管增殖 远离黄斑区限局视网膜脱离 远离黄斑区 上方限局性视网膜脱离视力0 3 上方限局性视网膜脱离视力0 3 手术适应症 严重玻璃体出血不能吸收 1个月牵拉性视网膜脱离波及黄斑区牵拉性视网膜脱离合并视网膜裂孔严重黄斑区出血进行性纤维血管增殖新生血管青光眼对IDDM患者适当提前 进行PRP之前玻璃体内已有部分出血 新生血管纤维膜生长 或限局视网膜脱离 仍可考虑进行部分PRP 待出血吸收再补加被遮挡部分的光凝 但需密切观察成功的PRP可能会控制病情的发展 但玻璃体内纤维增殖不能解决 不能排除严重玻璃体出血再发或视网膜脱离扩大的可能 手术目的 切除玻璃体积血 恢复屈光间质清晰 切断 切除增殖膜 解除对视网膜尤其对黄斑区的牵引 使视网膜复位 进行眼内激光光凝 以完成有效的PRP 减少出血复发 应注意DR患者常有玻璃体劈裂和不完全的玻璃体后脱离 术中分清组织结构减少对视网膜损伤 3 DR与白内障在治疗上的关系 特点 1 发生白内障的年龄早 进展快2 白内障摘除术后 血 视网膜屏障破坏或炎症刺激 使DR加重3 DR加重 发展程度与手术质量有关 手术尽量选择有经验的医生实施 DR与白内障在治疗上的关系 手术时机 晶体混浊但可看到 先行PRP治疗 尽可能选择较长波长的激光 红 黄光 待眼底病变稳定后行白内障手术晶体混浊严重 白内障术后第二天应检查眼底 存在黄斑水肿 严重背景性或增殖性视网膜病变时 尽快行全视网膜光凝治疗 DR与白内障在治疗上的关系 手术注意 1 尽量撕大前囊孔 选择直径较大的人工晶体 2 注意保护角膜内皮 术前查角膜内皮计数 3 囊袋内植入4 术中应尽量保持晶体后囊完整和清亮不恰当的植入人工晶体给眼底的观察 激光治疗 R V手术带来困难 DR与白内障在治疗上的关系 术后注意1 充分活动瞳孔2 术后充分抗炎 不能用常规方法判断3 及时眼底检查 及时光凝 关键步骤 R V手术与白内障手术的处理原则 如晶体混浊尚能完成R V手术 不选联合手术使视网膜复位 玻璃体清晰 完成PRP 尽量减轻手术的炎性反应如晶体混浊不能完成R V手术 选联合手术术后严格抗炎 活动瞳孔如R V手术前已完成大部PRP 联合手术相对安全硅油存留眼并发白内障 先行超乳同时取油 新生血管性青光眼发生与后囊是否完整有关完整的后囊有阻挡新生血管生长因子 炎性因子的作用保留晶体或完整的后囊与否差异有显著性保留晶体 完整的后囊 前囊差异无显著性术中后囊膜破裂或YAG激光行后囊膜切开 大大增加新生血管性青光眼的发生 应予避免在有效的PRP后 视网膜病变稳定 后囊的完整的重要性下降 4 DR与新生血管性青光眼 虹膜新生血管性青光眼是最危险的并发症 致盲率极高机理 视网膜缺血 产生新生血管生长因子 使视网膜 睫状体 虹膜新生血管增殖 分期 虹膜新生血管期青光眼开角期青光眼闭角期NVI 瞳孔缘最早发生房角检查的必要性 治疗原则 虹膜新生血管 屈光间质清 尽快加强PRP治疗屈光间质不清 视网膜冷冻术玻璃体积血 角