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文档简介

尊敬的老年朋友：老年人服务需求调查表精品资料您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式 ，所有信息 严格保密 ， 请放心！谢谢您的支持！一、基本信息姓名： (自愿原则 )联系方式： 性别： 出生年月： 子女数量： 男 女二、居住情况： 独居夫妻相伴与子女居住由保姆照顾三、身体状况： 健康一般差（请填写：是否有过以下病史a高血压b.冠心病c.糖尿病d.其他 )四、受教育程度： 小学中学大学其他五、退休前主要从事什么工作：干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）工人个体 务农军人其它（家务、临时工）七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？是否八、您是否参加社区活动？经常参与偶尔参加没有参加九、您每月能够承受的养老费用：1000 元1001-2000元2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种：居家养老 (子女养老 )社区居家养老机构养老福利院、养老院其它很有必要有必要无所谓没必要很没必要日间照料中心家政服务中心（上门服务）社区老年餐厅（爱心餐）老年服务中心养老机构十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：唱歌、舞蹈等兴趣类小组养生保健等保健小组上门探访社区义诊困难帮扶社区爱心餐桌其他十三、您是否需要上门服务？需要不需要无所谓十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选）送餐代购服务洗衣、打扫卫生日常陪护陪同就医医疗护理陪同康复训练陪同聊天十五、关于居家养老服务,你有何建议？年月日十分感谢您的配
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