门诊病历规范和评价细则

.通知根据我院创建三级甲等妇幼保健院要求，为规范门诊病历的书写，持续改进和提高门诊病历书写质量，结合信息化系统特点，特制定门诊电子病历书写规范和质量检查评价细则。定于 2015 年 12 月份开始检查，请各科认真学习并贯彻执行。全质办医务科2015 年 11 月 20 日;.曲阜盛德医院 门诊电子病历书写规范一、门（急）诊病历书写基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中， 医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历为电子版。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、书写过程中不允许出现错字。6、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于 15 年；电子版要有备份。二、门急诊病历格式与说明（一）初诊病例 :主诉：要简明扼要、规范 , 包括主要表现加时间。现病史 ：要详细 , 包括发病时间 +主要症状表现 +必要的阴性表现 +主要的诊疗经过。既往史：要提及。体格检查 ：要详细记录阳性体征和必要的阴性体征。治疗意见 ：要具体 , 包括主要治疗措施 +注意事项 +随访。已开药或已进行的辅助检查项目、 治疗项目可不用记录到此栏。 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明， 必要时可要求患者签名。 应注明是否需复诊及复诊要求。初步诊断意见 ：指医师根据患者病史， 体检结果，原有检查结果， 诊疗经过作出的初步判断， 并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。 初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待 查”、“待诊”字样。多个诊断按主次依次排列。（二）同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、 治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现 的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行， 复查上次发现的阳性体征， 并注意新发现的体征。 诊断无变化者填写同样诊断，诊断改变者则需写新的诊断。三、评价细则每月随机抽取每位医师10 份门诊病历。每份满分100 分，平均分 80 分以上为合格。具体评价细则如下：.项目分数评分办法主诉20未填写扣 20 分，填写不全或未写时间每项扣5 分现病史20既往史5体格检查10未填写扣 20 分，缺时间、主要症状、诊疗经过每项扣 5 分， 复诊患者无治疗后症状变化、治疗效果、检查结果等扣 5 分重点询问有无感染、 中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过， 有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名， 但应加引号， 诊断不肯定者可简述病情。未填写扣 5 分未填写扣 20 分，阳性体征、必要的阴性体征不全各扣 5 分， 复诊患者缺病情变化后查体扣 10 分，未复查初诊阳性体征扣5 分精神检查20精神检查书写要简明扼要， 检查要系统， 与诊断相符合， 不符合的扣 20 分，内容不系统的扣10 分治疗意见5初步诊断20意见未填写扣 5 分，诊疗经过、 复诊意见不详细扣5 分（此处有输液、口服液、外用药治疗项目、检查项目的记录视为已填写） 未填写扣 20 分，诊断名不规范扣5 分，诊断与现病史不符扣10 分门诊病历检查表检查月份：被检医师：检查者：得分：病人12345678910姓名内容主诉（ 20）现病史（ 20） 既往史（ 10） 体征（ 20） 处理（ 10）诊断（ 20） 合计检查结果表检查月份：被检医