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文档简介

护理交班报告书写规范为加强护理文书书写规范， 提高病区质量管理， 根据全院各科室护理交班报告的现状， 制定如下交班报告书写要求， 此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长下载学习并实施。1、填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数。2、根据下列顺序，按床号先后书写报告（1） 先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。（2） 进入病区的病人数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。（3） 病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。（4） 书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。3、交班内容：（1） 新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。（2） ）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤精品资料口敷料有无渗血， 引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。（3） ）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。（4） 异常情况病人， 病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。（5） ）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。（6） 交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。（7） 书写应当使用中文、 医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2011
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