糖皮质激素在风湿疾病中的合理应用.ppt

研究以关节 骨骼及其周围组织 如肌肉 滑囊 肌腱 筋膜 韧带 损伤为主要表现的一门临床学科主要症状 疼痛 肿胀 红肿 压痛和功能障碍 风湿病学概念 与脊柱炎相关的关节炎弥漫性结缔组织病骨关节炎 骨关节病 退行性关节病 感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病 风湿性疾病的分类 肾上腺皮质的结构及分泌 束状带 糖皮质激素 氢化可的松 球状带 盐皮质激素 醛固酮 网状带 性激素 糖皮质激素的调节 GCs的分泌通过HPA轴控制 24小时的生物节律 凌晨血浆浓度高 到傍晚时该水平只剩1 4 AP ActivedProtein激活蛋白 皮质类固醇的作用机理 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用 糖皮质激素作为抗炎药物 下调促炎因子 IL 1 IL 1 淋巴毒素 IL 8IFN IFN Mcp2 4 上调抑制促炎因子 TGF IL 10 IL 10RIL 1R 抑制炎症 糖皮质激素 免疫抑制 抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用调节淋巴细胞数量和分布的变化干扰和阻断淋巴细胞的识别阻碍补体成分附于细胞表面抑制炎症因子的生成抑制抗体反应 规范使用糖皮质激素 糖皮质激素作用于风湿性疾病的机理抗炎作用免疫抑制作用糖皮质激素使用的方法全身局部 糖皮质激素是双刃剑 糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂 临床上应用最多的药物之一 正是由于其强大的免疫抑制作用 在改变病理过程的同时也会导致副作用 目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长 只有少数患者死于原发病 而多数死于长期 大剂量药物使用后的并发症其中包括糖皮质激素 所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮质激素来控制疾病活动 常见的有 系统性红斑狼疮系统性血管炎肌炎 皮肌炎类风湿关节炎其他风湿性疾病 应用糖皮质激素的风湿性疾病 糖皮质激素用法 小量30mg 日强的松 甲泼尼龙疾病活动期冲击量 1000mg 日甲泼尼龙病情危重 糖皮质激素用法 晨一次服 隔日给 每周3 5日间歇给 必要时每日分次给注意事项 正确使用可发挥疗效 滥用带来危害 糖皮质激素用法 用法疗效副作用小剂量每日一次 中剂量隔日 中或大剂量 每日一次 分次给 日 静脉冲击 药物抗炎效力等效剂量 mg 水钠潴留半衰期 h 短效 氢化考的松120 8 12 Hydrocortisone 考的松0 325 8 12 cortisone 中效 强的松45 12 36 Prednisolone 甲泼尼龙54012 36 methylprednisolone 曲安西龙54012 36 Triamcinalone 长效 倍他米松20 300 6036 54 Betamethasone 地塞米松2 300 75036 54 Dexamethasone 常用糖皮质激素的比较 常用糖皮质激素的副作用 并发或加重感染内分泌系统 皮质激素亢进综合征 多毛 满月脸 水牛背 向心性肥胖 糖尿病骨骼肌肉 骨质疏松 无菌性骨坏死 自发性骨折 抑制儿童生长发育 肌无力 骨病消化系统 诱发溃疡 出血穿孔 胰腺炎 常用糖皮质激素的副作用 心血管系统 高脂血症 动脉粥样硬化 高血压 泌尿系统 水钠潴留 低钾 神经系统 焦虑 欣快 激动 失眠 精神分裂 大剂量惊厥 儿童 血液系统 外周血中性粒细胞 红细胞和血小板 凝血时间缩短 其他 白内障 青光眼 脂膜炎 伤口难愈 继发闭经 糖皮质激素的禁忌症 严重精神病 活动性溃疡和新近的胃肠手术 糖尿病 妊娠期 尤在初期 重症高血压 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘 皮质醇增多症 骨质疏松 糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用 针对不同疾病采用不同剂量 病情平稳后应用维持量维持 因人而异寻找最低的维持量 以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全 逐渐减药 防止反跳 强烈的应激反应 必要时加药 激素用量过大 不易减撤应及早联合用药 免疫抑制剂 低钠 高钾饮食 补蛋白质 VitD25 000U及补钙 防感染 SLE大剂量糖皮质激素的临床应用问题 类风湿性关节炎 糖皮质激素在风湿性疾病中的临床应用 小剂量 强的松7 5mg d 1以下中剂量 强的松7 5mg d 1 30mg d 1大剂量 强的松大于30mg d 1冲击疗法 甲泼尼龙1g d 1 静脉滴注 连用3天维持治疗量 强的松10mg d 1以下 糖皮质激素的用量 大剂量糖皮质激素冲击疗法 1970年 广泛应用于异体肾移植患者 以抑制急性排斥反应而后应用于SLE或血管炎严重并发症一般使用甲泼尼龙 MEP MEP1g d 3d 临床反应可持续4 12周 甲泼尼龙大剂量静脉冲击疗法 IVMP 指的是短期内 3 5天 大剂量 每日10 20mg kg或500 1 000mg 应用甲泼尼龙迅速控制病情恶化的一种静脉给药方法 静脉冲击 IV MEP适应证 适用于有器官和 或危及生命临床表现的SLE如 神经 精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等 SLE 静脉冲击 IV MEP适应证 风湿性疾病只有在危重或难治性的情况下才选用大剂量糖皮质激素冲击疗法 结论 安全性 IVMEP出现的不良反应 大多数为感染低白蛋白血症的患者发生严重感染的风险大标准用法1g d 3d可引起严重感染并发症 Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus SeminArthritisRheum 2003 32 370 SLE 其他风湿性疾病 其他风湿性疾病的糖皮质激素应用可参考SLE的治疗 糖皮质激素在RA中的应用 上个世纪50年代 糖皮质激素被大量应用于治疗RA 但长期20mg 40mg d可引起严重的不良反应 此后受到了冷落80年代 作用被重新评价 RA 历史回顾 历史回顾 1995年 Kirwan认为泼尼松7 5mg d对于早期活动性RA 可作为辅助性治疗手段 能延缓关节破坏的放射学进程 具有疾病控制作用2002年 ACR大会上展开了对治疗RA是否应用糖皮质激素的争议 Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis TheArthritisandRheumatismCouncilLow DoseGlucocorticoidStudyGroup NEnglJMed 1995 333 142 RA 1 DMARDs2 免疫抑制剂3 激素4 免疫净化5 生物制剂 1980s 1980s NSAIDs无效时用多不用不规范不规范 适应证不明确 忽视DMARDs无 早期 联合 MTX SSZ HCQ 早期选用 个体化小剂量 掌握适应证严格掌握适应证 强调并用DMARDsEtanercept Infliximab等 类风湿关节炎治疗策略的转变 小剂量泼尼松 甲泼尼龙治疗RA安全 有效 治疗RA每天剂量不应超过10mg d小剂量泼尼松能缓解RA的症状并具有疾病控制作用与其他DMARD合用建议同时服用钙剂和维生素D 并用双能X线吸收法 DEXA 监测骨密度 RA 2002年ACR修订的RA治疗指南 早期确定RA的诊断记录疾病活动指