体格检查模版

一般情况： 神志清楚， 精神好， 正常面容、 表情自然， 发育正常， 营养良好， 步入病房， 自主体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。皮肤粘膜： 全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部： 正常，无畸形，头发乌黑，浓密，五官端正。眼部： 眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射灵敏，眼球活动自如，视力粗测下降。耳部： 耳廓正常，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常。鼻部： 外形无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大， 鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。口腔： 无异味， 口唇无紫绀、 疱疹、 皲裂、 溃疡及色素沉着，牙龈无红肿疼痛，无溢脓， 无出血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈部： 颈软，无抵抗，未见颈静脉充盈，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。胸部： 胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁静脉无扩张，双侧乳房对称，无异常。肺脏：视诊呼吸正常，频率18 次/分，腹式呼吸。触诊双侧呼吸动度对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感，无皮下气肿。精品资料叩诊双肺叩诊呈清音，双侧肺下界位置正常。听诊双肺呼吸音清晰，双下肺未闻及干湿啰音。语音传导两侧对称。心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内0.5cm ，未触及震颤、心包摩擦感。叩诊心界正常，心脏相对浊音界如下：右侧（ cm ）肋间左侧（ cm ）2ii23iii43iv5v7.5注：左锁骨中线至前正中线的距离为0cm听诊心率 76 次/分，律齐， 心音正常。 未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，p2a2 ，心包摩擦音未闻及。血管：桡动脉：搏动整齐，血管壁有弹性，脉率76 次/分。周围血管征：无duroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。腹部：视诊腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠形及蠕动波，无疤痕，未见异常搏动。触诊 腹肌软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肝 - 颈静脉回流征阴性， 胆囊未触及明显异常， 墨菲氏征 （）、库瓦西耶氏征 （），膀胱不胀， 双肾未触及。精品资料叩诊呈鼓音。移动性浊音（），肝上界位于右锁骨中线上平第7 肋间，肝区叩击痛（），双侧肾区叩击痛（）。听诊肠鸣音正常，5 次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门与直肠及生殖器：无异常。脊柱： 发痛正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。四肢： 四肢无畸形， 无明显水肿， 无下肢静脉曲张存在，四肢肩关节无畸形，活动自如， 桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。神经系统： 浅感觉正常， 深感觉正常， 复合感觉正常， 浅反射正常， 肱二头肌反射正常， 跟腱反射正常，生理反射存在