糖尿病心血管并发症.ppt

糖尿病心血管疾病 主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗 主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗 糖尿病 一种系统性疾病 NationalDiabetesInformationClearinghouse DiabetesStatistics ComplicationsofDiabetes website http www niddk nih gov health diabetes pubs dmstats dmstats htm comp 2型糖尿病自然病程与血管病变结局 尚在代谢正常状态基因 环境 代谢综合征胰岛素抵抗 进展 结局 启动 心脑血管疾病肾病视网膜病变 血糖 胰岛素抵抗 细胞功能 缺血性心脏病 死亡率 GeissLSetal In DiabetesinAmerica 2nded 1995 chap11 心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因 其它心脏疾病 糖尿病 癌症 中风 感染 其它 UKPDS 新诊断T2DM患者已存在心血管病变 UKPDS8 Diabetologia 1991 34 877 90 2型糖尿病患者心血管病发生率增加 任何心血管事件 中风 间歇性跛行 心衰 冠心病 心肌梗死 心绞痛 猝死 冠心病死亡率 年龄调整后的风险比1 无糖尿病个体风险 P 0 1 P 0 05 P 0 01 P 0 001 KannelWB etal AmHeartJ 1990 120 672 6 糖尿病男性 糖尿病女性 年龄调整后的每千人年死亡率 GuKetal DiabetesCare1998 21 1138 1145 DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者 29 9 19 2 男性 女性 糖尿病非糖尿病 所有心脏病 缺血性心脏病 男性 女性 11 5 6 3 23 0 7 1 11 0 3 6 糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者 SprafkaJMetal DiabetesCare1991 14 537 543 主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗 糖尿病心血管危险因素 LDL 低密度脂蛋白 HDL 高密度脂蛋白 PAI 1 血浆纤溶酶原激活抑制物 1 VCAM 1 血管细胞粘附分子 1 ICAM 1 细胞间粘附分子 1 Joslin糖尿病学 中文版 第14版 人民卫生出版社 p906 糖尿病 胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制 糖尿病 胰岛素抵抗 高血压 高血糖 胰岛素作用受损 血脂异常 肥胖 内皮功能障碍平滑肌细胞增生肥大血管炎症内膜脂质堆积纤维化高凝状态 动脉粥样硬化 血栓形成 Joslin糖尿病学 中文版 第14版 人民卫生出版社 p901 糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理 糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素 一 血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素 可是冠心病的死亡率增加4倍 2型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯 TG 和低LDL高血压伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4 5倍高血糖高血糖是2型糖尿病大血管病变 特别是冠心病的危险因素 UKPDS显示 高血糖与CV并发症的危险性呈连续性相关关系 糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素 二 高胰岛素血症肥胖和2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症 腹型肥胖常作为预测冠心病的指标微量白蛋白尿出现微量白蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加2 4倍微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标 也是心血管并发症的预测指标 糖尿病合并冠心病的临床特点 一 发生年龄 T1DM可早发于30 40岁 T2DM多于50 60岁症状不典型 心绞痛 心肌梗塞以及心力衰竭更为常见无症状冠心病可占20 50 不典型心绞痛 无症状心肌缺血 50 65 无痛性心肌梗死 42 54 5 可有不典型症状 疲乏 胃肠道症状 劳力性呼吸困难等 陈灏珠主编 实用内科学 12版 人民卫生出版社 2005 p1028 糖尿病合并冠心病的临床特点 二 心肌梗塞的死亡率和发生率高 糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27 38 7 比非糖尿病心悸梗塞高2 3倍主要死于房颤 心源性休克造影常见多支病变 狭窄程度重 多以复杂性病变为主糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变表现为静息心率加快 心电图R R间期的变异较小 陈灏珠主编 实用内科学 12版 人民卫生出版社 2005 p1028 糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者 Joslin糖尿病学 中文版 第14版 人民卫生出版社 p1020 主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗 KhawKT etal AnnInternMed 2004 141 6 413 20 EPIC Norfolk研究 心血管风险与HbA1c水平相关 UKPDS35 BMJ 2000 321 405 412 UKPDS HbA1c每降低1 并发症相对风险的降低 HbA1c增高1 对于T2DM患者心血管事件影响 0 5 1 0 2 0 RR 1 18 1 10 1 26 1 13 1 06 1 20 1 16 1 07 1 26 1 17 1 09 1 25 心血管疾病 冠心病 致死性冠心病 中风 SelvinE etal AnnInternMed 2004 141 421 431 RIAD研究 餐后血糖升高可增加IMT Temelkova KurktschievTS etal DiabetesCare2000 23 1830 1834 Temelkova KurktschievTSetal DiabetesCare2000 23 1830 1834 RIAD研究 餐后血糖与IMT最直接相关 空腹血糖 OGTT 1 3 0 92 1 82 Notsignificant 30 分钟血糖 1 11 0 80 1 56 Notsignificant 60 分钟血糖 1 48 1 06 2 07 p 0 05 90 分钟血糖 1 45 1 03 2 02 p 0 05 2 小时血糖 1 88 1 34 2 63 p 0 05 最高血糖值 1 47 1 05 2 05 p 0 05 血糖峰值 1 50 1 08 2 10 p 0 05 血糖AUC 1 63 1 16 2 29 p 0 05 AUC 曲线下面积 DECODA研究 n 6 817 Diabetologia2004 47 385 94 空腹血糖 mmol L 经2小时血糖校正 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 6 1 6 1 6 9 7 0 p 0 83 心血管死亡多变量风险率 2小时血糖 mmol L 经空腹血糖校正 7 8 7 8 11 0 11 1 p 0 001 餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险 餐后高血糖加重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展 CerielloA Diabetologia 2003Mar 46Suppl1 M9 16 餐后血糖促进动脉粥样硬化的发生 发展 IDF 2007年餐后血糖控制指南 餐后高血糖是否有害 餐后高血糖是大血管病变独立危险因素 餐后高血糖的治疗是否有益 针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施 餐后血糖的控制目标是什么 只要低血糖可以避免 餐后2小时血糖不应超过7 8mmol L 140mg dL 餐后状态与高血糖相关的CVD危险因素 氧化应激 炎症因子 高敏CRP 凝血系统激活 vWF 纤维蛋白原 PAI 颈动脉IMT 内皮功能失调高胰岛素血症脂代谢 甘油三酯 游离脂肪酸 非酶糖化LDL FonsecaV etal EndocrinRev 2004 25 1 153 175 小结 心血管事件的发生及死亡风险与HbA1c水平相关餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素直接损害终末器官造成血糖波动加剧 促进心血管病变的发生 主要内容 糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗 糖尿病心血管病变的防治 A Aspirin 抗血小板 抗凝 溶栓 扩血管药物治疗B Bloodpressure 抗高血压治疗C Cholesterin 调脂治疗D Diabetes 控制空腹及餐后血糖E Education 生活方式干预 饮食 运动 心理 戒烟 综合治疗 糖尿病的综合治疗 2011年AACE指南强调综合性糖尿病管理 强调用 综合性糖尿病管理方案 代替 常规的糖尿病管理 即 全面考虑糖尿病大血管及微血管并发症的预防为治疗目标 而不仅仅是关注于 血糖的达标 指南强调综合性糖尿病管理方案包括 降糖 降压 降脂 体重管理 抗凝 HandelsmanY atel Endocrinepractice 2011 17 suppl2 March April 2010年中国指南强调2型糖尿病应综合治疗 随着血糖 血压 血脂等水平的增高及体重增加 2型糖尿病并发症的发生风险 发展速度以及其危害将显著增加应针对2型糖尿病患者采用科学 合理 基于循证医学的综合性治疗策略 包括降糖 降压 调脂 抗凝 控制体重和改善生活方式等治疗措施 中国2型糖尿病防治指南2010版 150mg dl 100mg dl 80mg dl 50mg dl 40mg dl 糖尿病患者心血管危险因素控制目标 ADA 美国糖尿病学会 JNCVI 美国国家高血压预防 检测 评价及治疗联合委员会第六次报告 NHLBI 国家心脏 肺科和血液学会 ATPIII 国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南 HDL 高密度脂蛋白 CHD 冠心病 OEI 肥胖教育专家组关于识别 评价和治疗成人超重和肥胖的初步建议 AHA 美国心脏学会 GrundySM etal Circulation2002 105 2231 2239 生活方式干预 纠正不良生活习惯保持合理体重范围戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安 降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标 FBG PBG HbA1c 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗降糖治疗利于纠正多种危险因素降糖治疗减缓心血管疾病进展短期胰岛素强化治疗有利于解除糖毒性对胰岛功能抑制注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在 强化血糖控制可显著降低心血管疾病风险 DCCT EDIC NEnglJMed 2005 353 25 2643 53 常规治疗 原DCCT使用常规治疗 的患者强化治疗 DCCT中已使用强化治疗的患者 DCCT EDIC研究 长期使用强化治疗的T1DM患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低42 Steno 2研究 强化综合管理降低死亡率和心血管事件 强化治疗组 HbA1c 6 5 TC 4 5mmol L TG 1 7mmol L BP130 80mmHg 阿司匹林一级预防 使用ACEI常规治疗组 HbA1c 7 5 TC 6 5mmol L TG 2 2mmol L BP160 95mmHg 不使用阿司匹林和ACEI ENDOCRINEPRACTICEVol12 Suppl1 January February2006 NEnglJMed2008 358 580 91 46 59 胰岛素降糖以外的血管益处 MuniyappaR etal EndocrineReviews28 5 463 491 血管舒张 增加血流量 通过1 磷酸肌醇 3 激酶 PI3K 促进NO合成 促进毛细血管增生 通过丝裂原活化蛋白激酶 MAPK 通路调节生长和有丝分裂 影响内皮素1 ET 1 分泌 口服降糖药物对心血管的影响 二 磺脲类 在饮食治疗基础上 是否合并格列本脲和格列美脲治疗对缺血引起的上肢动脉血管扩张反应无差异 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖可以减轻2型糖尿病人餐后充血性前臂血流的反应损伤双胍类 改善乙酰胆碱刺激的上肢动脉血流方面的研究结果不一致 SpallarossaP etal DiabetesCare2001 24 738 42 ShimabukuroM etal JClinEndocrinolMetab2006 91 837 42 MatherKJ etal JAmCollCardiol2001 37 1344 50 NataliA etal DiabetesCare2004 27 1349 57 口服降糖药物对心血管的影响 噻唑烷二酮类 可能益处 PPAR 受体存在于内皮细胞 可能有抗炎及抗动脉硬化效应 研究提示 可以增加改善上肢动脉血流反应 改善动脉韧性及CRP水平的作用 心血管副作用 水钠潴留 加重心衰潜在风险 荟萃分析提示 罗格列酮与心梗发生率和死亡率风险的增加有关对心血管的影响有待进一步明确 MartensFM etal JCardiovascPharmacol2005 46 773 8 SatohN etal DiabetesCare2003 26 2493 9 PistroschF etal DiabetesCare2004 27 484 90 NissenSEandWolskiK NEnglJMed2007 356 2457 71 GLP 1对心血管系统有保护作用 心脏 心肌 增加葡萄糖摄入 非胰岛素机制 p38MAP激酶活性GLUT 1转运抑制凋亡 血管系统一氧化氮依赖性血管舒张在培养的内皮细胞中减少由TNF 介导的PAI 1分泌 1 Gutzwilleretal EndocrinolMetab2004 89 3055 61 2 Gutzwilleretal Digestion2006 73 142 503 Golponetal RegulPept2001 102 81 6 4 Liuetal JEndocrinol2008 196 57 65 5 Liuetal JEndocrinol2009 201 59 66 6 Zhaoetal JPharmacolExpTher2006 317 1106 13 7 Boseetal Diabetes2005 54 146 51 调脂治疗要点 关注全血脂谱变化 TG TC LDL HDL 强调优先达标次序 LDL C HDL C TG 选择药物兼顾全面优先达标LDL 尽量减少联合用药高危人群进行调脂干预治疗 LDL1 0mmol L女性 1 3mmol LTG 1 7mmol L 靶目标 冠心病 等危症 等危症 未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20 非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险 有明显心血管并发症时 LDL 1 8mmol L 糖尿病患者调脂治疗目标 ADA2008 DiabetesCare 2008 31 Suppl 1 S12 S54 降低LDL胆固醇 首选 HMGCoA还原酶抑制剂 他汀类 次选 胆汁酸结合树脂或非诺贝特升高HDL胆固醇 行为干预如减肥 体育运动及戒烟可能有效 控制血糖 除了烟酸 糖尿病患者应慎用 及贝特外 较难升高HDL降低甘油三酯 首先控制血糖 烟酸衍生物 吉非罗齐 非诺贝特 大剂量他汀类对于高甘油三酯血症同时伴有高LDL胆固醇血症患者有中等效果联合降脂 首选 改善血糖控制 大剂量他汀类 次选 改善