剖宫产病人全麻副本.ppt

dingzhengnian 1 剖宫产全身麻醉 南京医科大学一附院江苏省人民医院 麻醉科 丁正年 2 dingzhengnian 孕妇的生理变化 血浆容量增加明显 血液稀释产生贫血 心排出量增加 心脏病人 先心和风心病人 风险增大 膈肌上抬 肺残气量减少 而基础代谢率增加 氧贮备减少 氧耗增加 病人易于缺氧 3 dingzhengnian 临产妇女的呼吸道 产妇腹内压升高 胃排空延迟 所有剖宫产病人应以饱胃对待 产妇食道下段括松驰 易于发生返流误吸 产妇食道与胃之间的夹角发生变化 易于返流 产妇普遍脖颈短胖 气管插管难度加大 急诊饱食病人 4 dingzhengnian 剖宫产麻醉 剖宫产 事关母婴安全麻醉方式硬膜外麻醉 腰麻 最广泛 对母婴影响小全身麻醉 椎管内麻醉禁忌的条件下局部麻醉 5 dingzhengnian 全麻VS腰麻 全麻103人VS腰麻45人结果失血 全麻 787mLvs632mL 腰麻输血机会 全麻 13 6 vs2 2 腰麻住院时间 相似 6 86vs6 42days 伤口感染机会 全麻 8 7 vs20 腰麻 全麻胎儿1 5分钟的Apgar评分稍低 AntiguaandBarbuda 6 dingzhengnian 椎管内麻醉VS全麻 全麻速度快低血压少 循环稳定误吸 插管困难 母体术中知晓胎儿呼吸抑制宫缩乏力 失血量上升 椎管内麻醉常用准备时间长低血压机会多失血少麻醉时间受限术后头痛舒适麻醉平面T4以上 7 dingzhengnian 900例产妇分为三组 硬膜外麻醉组新生儿pH值最高 腰麻组pH值最低 脐动脉血C0 2 最高 全麻组新生儿O2分压和血氧饱和度最高 但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制 椎管内麻醉与全麻 8 dingzhengnian 胎儿情况紧急母体呼衰 失血 有心脏病椎管内麻醉禁忌母体出血倾向 凝血机能障碍 使用了抗凝药物 椎管畸形 穿刺点附近感染椎管内麻醉失败母体拒绝局部麻醉 剖宫产全麻的适应症 9 dingzhengnian 麻醉前制酸 雷尼替丁 ranitidine 50mgiv 西米替丁 cimetidine 200mgiv 法莫替丁 famotidine 20mgiv 胃复安 metoclopramide 10mgiv 麻醉开始前60分钟 肌注曲马多100mg 可以升高胃内pH至6 0以上 0 3M柠檬酸钠30ml临时口服 通常采用 项中任意其一 10 dingzhengnian 气管插管前准备 母体体位 左侧卧位 或右侧垫高 作相应的监测 事先应准备好 包括异形喉镜 小号气管导管 吸引器 管芯等 去氮给氧 6l min 3 5min 要求母体深呼吸数次 按饱胃病人的麻醉处理 快速顺序诱导 rapidsequenceinduction 11 dingzhengnian 快速顺序诱导 诱导 中枢抑制 保护性反射消失或受抑制 返流误吸 意识消失开始压迫环状软骨 防止返流 避免正压通气 以免腹内压上升 返流误吸 为避免病人缺氧 事先吸氧去氮 诱导间充分给氧 尽可能缩短诱导 插管时间 使用快起效的肌松药 12 dingzhengnian 诱导前去氮给O2 背景 麻醉诱导 呼吸暂停 缺氧方法 计算机模拟结果 使用肺泡O2浓度升到最大值的50 正常妇女需要2分51秒 孕妇需要1分37秒 正常妇女需要至少6次呼吸 孕妇需要7次呼吸结论 孕妇术前去氮给氧至少需要2分钟 13 dingzhengnian 母体麻醉用药 胎儿转移 母体用药 胎儿产出的时间越短越好 在产妇摆好体位 消毒 铺巾 手术医师一切就绪后才开始诱导 手术前准备 14 dingzhengnian 麻醉诱导 静脉注射诱导用药 病人意识消失 后 手术医师立即开始手术 切皮 麻醉医师 追加肌松药 气管插管 从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内 绝大多数文献报告不超过11 12分钟 15 dingzhengnian 硫喷妥钠目前为止应用最广 对胎儿的影响不大 常用剂量4 6mg kg 异丙酚剖宫产手术使用丙泊酚是安全的 对胎儿的影响不大 常用剂量1 5 2 5mg kg 乙托咪酯对胎儿的影响不大 常用剂量 氯胺酮 麻醉诱导用药 16 dingzhengnian 麻醉诱导用药 硫喷妥钠剖宫产手术 标准 用药 常用剂量4 5mg kg 经胎盘快速进入胎儿 流经肝脏 大部分被肝脏清除 来自下肢内脏的血流所稀释 进入脑内的浓度很低 胎儿产出时胎儿脐静脉 母体静脉血硫喷妥钠浓度约为0 77 17 dingzhengnian 麻醉诱导用药 丙泊酚剖宫产用新药常用剂量1 5 2 5mg kg 快速透过胎盘组1 单注P2 5mg kg后 50 N2O 氟烷维持组2 单注P2 5mg kg后 5mg kg h维持结果 胎儿产出时 脐静脉血 母体血浓度比为0 7 0 76 18 dingzhengnian 麻醉诱导用药 丙泊酚产妇与正常妇女的丙泊酚的药代学相似新生儿丙泊酚清除能力比母体要低 19 dingzhengnian 麻醉诱导用药 丙泊酚VS硫喷妥钠母体气管插管时心血管反应母体子宫松弛度及出血量相似 胎儿状态 Apgar评分 neurologicandadapativecapacityscores NACS 脐静脉血O2分压 BE相似 20 dingzhengnian 麻醉诱导用药 依托咪酯对母体的循环抑制小常用剂量0 3mg kg胎儿产出时脐静脉 母体静脉血浓度比约为0 5 胎儿体内浓度不高 21 dingzhengnian 麻醉诱导用药 依托咪酯VS硫喷妥钠两篇报道 依托咪酯0 3mg kg诱导VS3 5 4 0mg kg母体依组气管插管反应稍重 新生儿评分依组稍好 22 dingzhengnian 麻醉诱导用药 氯胺酮适用于低血容量 伴哮喘发作的病人 快速通过胎盘 不产生呼吸抑制 一次用量大于1 0 1 5mg kg 大于2 0mg kg新生儿呼吸抑制 拟交感作用 高血压的病人应避使用 23 dingzhengnian 麻醉诱导用药 丙泊酚VS氯胺酮剂量 P组 2 0mg kg K组 1 0mg kg 气管插管反应 K组血压 心率上升明显 诱导后加七氟醚 胎儿产出后 咪唑安定及吗啡 胎儿均良好 两组缩宫素用量相似 24 dingzhengnian 麻醉诱导用药 咪唑安定常用剂量 0 2 0 3mg kg胎儿产出时母体静脉 胎儿脐静脉血咪唑安定浓度比0 66椎管内麻醉时单次0 02mg咪唑安定对新生儿没有影响 25 dingzhengnian 麻醉诱导用药 硫喷妥钠 3 5mg kg VS咪唑安定 0 2mg kg 琥珀酰胆碱肌松50 笑气 0 5 氟烷维持结果 咪唑安定组新生儿呼吸抑制的机会稍多 但出生时pH PCO2 BE稍好 26 dingzhengnian 麻醉诱导用药 咪唑安定有人认为咪唑安定与硫喷妥钠一样可用于剖宫产全麻 有人认为对新生儿稍有影响 不宜首选 27 dingzhengnian 麻醉诱导用药 硫喷妥钠 5mg kg 丙泊酚 2 4mg kg 咪唑安定 0 3mg kg N 90剖宫产母体 T M组血压 心率 P组血压 新生儿Apgar评分 neurobehavioralscores硫喷妥钠组最好结论 硫喷妥钠仍是剖宫产手术全麻诱导首选用药 28 dingzhengnian 麻醉维持 常用 50 N2O 50 O2 吸入麻醉药 吸入麻醉药 0 5 氟烷 0 75 异氟醚 1 0 1 2 氨氟醚 1 七氟醚 3 4 5 地氟醚浓度过低母体知晓 浓度过高胎儿呼吸抑制 宫缩不良 出血增加 如小于0 8 1 0MAC 子宫对摧产素反应良好 29 dingzhengnian 麻醉维持 常规麻醉诱导后吸入维持组1 0 5 氟烷 50 N2O组2 0 8 异氟醚 50 N2O条件 胎儿产出时间约10 11分钟结果 母体动脉血 吸入浓度比 氟烷组为0 35 异氟醚组为0 44 胎儿脐静脉 母体动脉血比均为0 77 30 dingzhengnian 麻醉维持 分组2 5 地氟醚 50 N2O0 5 异氟醚 50 N2O硬膜外麻醉结论 地氟醚组苏醒更快 更配合 新生儿情况组间情况无差别 31 dingzhengnian 麻醉维持 组 3 地氟醚 50 N组 6 地氟醚 50 N2O组 0 6 E 50 N2O结果 6 地氟醚组新生儿稍有呼吸抑制 研究 维持丙泊酚 8mg kg h VS0 5 异氟醚结果 异氟醚组母体失血稍多 宫缩差 研究 维持七氟烷VS丙泊酚结果 丙泊酚组术后需要的缩宫素稍多 32 dingzhengnian 麻醉维持 不用笑气 安氟醚VS异氟醚分组1 5 安氟醚1 25 异氟醚阻断前臂血运结果1 5 安氟醚组体动机会多些均达到了术中无知晓新生儿不抑制宫缩无影响的结果 N 113 33 dingzhengnian 麻醉维持 不用笑气 分组组1 纯O2 1 5MAC异氟醚 5min 1 0MAC 组2 N2O O2各半 1 5异氟醚 5min 1 0MAC 结果组1胎儿脐静脉血PO2稍高 组1胎儿需要复苏的机会少 Apgar评分组1高但没有统计学差异 结论 100 O2有助于改善胎儿氧合 新生儿抑制少 34 dingzhengnian 麻醉维持 不用笑气 分组组1 诱导丙泊酚1 5 2 5mg kg 丙泊酚维持0 05 0 2mg kg min 50 N2O组2 硫代巴比妥3 4mg kg诱导 异氟醚0 25 0 75 50 N2O维持结果母体丙泊酚组插管时高血压机会少 时间短 新生儿Apgar评分 neurologicalandadaptivecapacityscores NACS 脐静脉酸碱平衡相似 35 dingzhengnian 麻醉维持 不用笑气 安氟醚VS氟烷VS异氟醚分组50 N2O Halo0 5 异氟醚1 5MAC 5min 1 0MAC安氟醚1 5MAC 5min 1 0MAC氟烷1 5MAC 5min 1 0MAC结果 4组相近 母婴安全 36 dingzhengnian 麻醉维持 研究 丙泊酚VS吸入组1 丙泊酚诱导2mg kg 维持6mg kg h 50 笑气组2 丙泊酚诱导2mg kg 维持9mg kg h 100 氧气组3 硫妥诱导4mg kg 维持1 安氟醚 50 笑气结果母体 组2血流动力学最稳定 恢复最快 新生儿 组3新生儿神经适应能力评分2小时稍差 结论 维持6mg kg h 50 笑气最好 37 dingzhengnian 产程对麻醉的影响 分组组1 产程发动后手术 N 20 组2 产程发动前手术 N 20 诱导 4mg kg的硫喷妥钠肌松 1 5mg kg琥珀酰胆碱维持 1 七氟醚 50 N2O O2维持 结果母体 组1BIS偏低 术后VAS评分相似 但镇痛药消耗少些 组1胎儿 取出后 血浆中NE水平高 38 dingzhengnian 胎儿产出后的麻醉维持 胎儿产出后50 N2O 50 O2 66 N2O 34 O2降低吸入麻醉药浓度 以免抑制宫缩 脐带血流阻断后给静脉麻醉药 39 dingzhengnian 肌松药选择 少量透过胎盘维库溴铵潘库溴铵阿曲库铵罗库溴铵胎过胎盘 三碘季铵酚 40 dingzhengnian 最常用琥珀酰胆碱 其起效快 作用时间短 符合饱胃病人的麻醉要求 常用剂量为1 5mg kg 用药60秒后据气管插管 预剂量 其次罗库溴铵 常用剂量为0 6mg kg 用药90秒后气管插管 其它非去化肌松药如阿曲库铵 维库溴铵也可以使用 只是起效稍慢 气管插管肌松药 41 dingzhengnian 肌松药的维持 使用琥珀酰胆碱的药物需要其它非去化肌松药维持 肾功能不全病人罗库溴铵 维库溴铵需要减量 妊高症病人使用硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间 42 dingzhengnian 阿片类药物 一般产科全麻不使用阿片类药物 胎儿产出后可以使用阿片类药物 母体应激反应 阿片类 新生儿呼吸抑制 43 dingzhengnian 使用指征 孕妇伴严重心血管疾病 妊高症 子痫或先兆子痫 用量 一般认为50 g芬太尼或0 5 g kg的瑞芬太尼对胎儿的影响不大 严重心功能不全病人 使用较大剂量的阿片类药物 新生儿进行复苏 阿片类药物 44 dingzhengnian 阿片类 芬太尼 麻醉诱导加用芬太尼少于50 g 对新生儿的呼吸抑制多不明显 椎管内麻醉开始时使用 g kg 新生儿呼吸抑制不明显 45 dingzhengnian 阿片类 芬太尼 研究 N 36 组1 芬太尼5 g 美索比妥1 5mg kg 组2 生理盐水 美索比妥1 5mg kg 肌松 琥珀酰胆碱1 5mg kg 维持 N2O O2 50 50 结果胎儿产出时胎儿 母体芬太尼浓度比 0 44诱导至胎儿娩出时间越长 脐静脉血中的芬太尼浓度越低 芬太尼组新生儿1分钟Apgar评分稍低 46 dingzhengnian 阿片类 阿芬太尼 研究组1 阿芬太尼10 g kg 硫妥4mg kg组2 生理盐水 硫妥4mg kg肌松 琥珀酰胆碱1 5mg kg结果 组1母体心血管反应小 血中NE浓度低 恶心呕吐机会稍多 胎儿脐动脉血氧分压高 但Apgar评分稍低 47 dingzhengnian 阿片类 瑞芬太尼 报告诱导 瑞芬0 5 g kg 45秒后丙泊酚TCI5 g ml 维持 丙泊酚TCI2 5ug ml 瑞芬0 2ug kg min结果 新生儿有呼吸抑制 用面罩辅助后恢复正常 未用纳络酮或插管 48 dingzhengnian 阿片类 瑞芬太尼 椎管内麻醉剖宫产瑞芬0 1 g kg min至胎儿产出结果胎儿产出时胎儿脐静脉 母体动脉血浓度比为0 88胎儿脐静脉 脐动脉血浓度比4 1瑞芬易于透过胎盘 但胎儿清除能力强 49 dingzhengnian 阿片类 瑞芬太尼 随机双盲调查 40例择期手术剖宫产病人麻醉诱导随机分为瑞芬组 0 5 g kg 和对照组 诱导使用丙泊酚2mg kg和琥珀酰胆碱1mg kg 麻醉维持统一采用O2 NO2各半 丙泊酚100 g kg min 瑞芬0 2 g kg min和阿曲库铵 结果使用瑞芬诱导组母体循环动力学更稳定 分别有3例 4例新生儿有呼吸抑制 5例新生儿需要面短暂辅助 2例VS3例 50 dingzhengnian 阿片类 瑞芬太尼 诱导先用瑞芬0 5 g kg 0 15 g kg min至腹膜切开 然后在胎儿产出后再用 结果新生儿1 5分钟Apgar评分稍低 胎儿脐带血pH正常但稍低 有人需要插管 5分钟 但没要用纳络酮 结论 瑞芬太尼可以减少剖宫产母体血流动力学反应 但可能增加胎儿抑制的机会 51 dingzhengnian 阿片类 瑞芬太尼 个案 N 4 重度主动脉狭窄病人诱导 乙托咪酯0 1 0 2mg kg 瑞芬2 4 g kg肌松 琥珀酰胆碱1 5mg kg维持 异氟醚 笑气 瑞芬0 05 0 15 g kg min结果 母体循环动力学稳定 新生儿略有呼吸抑制 52 dingzhengnian 阿片类药物的产科应用 小剂量阿片类药物对新生儿的呼吸影响不大 较大剂量的阿片类药物以循环稳定应做好新生儿人工呼吸 面罩或气管插管 的准备 53 dingzhengnian 阿片类药物的产科应用 妊娠合并各种心血管疾病严重妊娠高血压 子痫 先兆子痫妊娠合并先心病妊娠合并瓣膜病妊娠合并冠心病心肌病 心功能不全 54 dingzhengnian 胎儿出生前在新生儿呼吸抑制与母体麻醉间作平衡 吸入氧浓度不宜低于50 以防止胎儿缺氧 避免母体过度通气 子宫动脉收缩 胎儿产出的前呼吸管理 55 dingzhengnian 新生儿呼吸抑制 清净口咽分泌物面罩给氧 辅助呼吸纳络酮拮抗气管插管人工呼吸 56 dingzhengnian 阿片类拮抗 纳络酮 用途 拮抗母体阿片类药物胎盘转移产生的新生儿呼吸抑制途径 脐静脉 肌注 呼吸道常用剂量肌注 0 02mg kg 0 1mg 0 2mg 脐静脉 0 01 0 02mg kg 0 03mg kg 0 04mg kg 总量0 04mg 气管内报告较少 0 01mg kg 0 1mg 57 dingzhengnian 阿片类拮抗 纳络酮 途径 新生儿脐静脉剂量 0 035mg或0 07mg高峰血药浓度时间 5 40min途径 肌注剂量 0 2mg高峰血药浓度时间 0 5 2小时 58 dingzhengnian 阿片类拮抗 纳络酮 脐静脉注射给药的注意事项解剖动脉 静脉气