阑尾炎的中西医结合诊疗规范

.中医概念： 中医 “肠痈 ”范畴。首见于素问.厥论，其说： “少阳厥逆， ?发?肠痈。 ”本病好发于青壮年，男性多于女性。西医概念 ：急性阑尾炎（actue appendicitis ）是最常见的外科急腹症， fitz(1886) 首先正确地描述本病的病史，临床表现和病理所见， 并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。本病约占外科住院病人的 10%-15% 。【分类、定义 】梗阻阑尾为一细长的管道， 仅一端与盲肠相通， 一旦梗阻， 可使管腔内分泌物积存，内压增高， 压迫阑尾壁阻碍远侧血运， 在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜， 易致感染。常见的梗阻原因为：堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等；阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连；阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲， 阻碍管道通畅； 阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄；阑尾开口于盲肠部位的附近有病变，如炎症、 息肉、结核、肿瘤等，使阑尾开口受压，排空受阻。其中粪石梗 阻最为常见，约占1/3。感染其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。 阑尾腔因与盲肠相通，因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的;.菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤，细菌侵入管壁， 引起不同程度的感染。 少数病人发生于上呼吸道感染后，因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染，侵入阑尾。其他被认为与发病有关的其他因素中有因胃肠道功能障碍(腹泻、便秘等 )引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损，细 菌入侵而致急性炎症。此外， 急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。 此外遗传因素与阑尾先天性畸形有关。过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。【病理分类 】（ 1）急性单纯性阑尾炎（ acute simple appendicitis ）：为早期的阑尾炎，病变以阑尾粘膜或粘膜下层较重。阑尾轻度肿胀、 浆膜面充血、失去正常光泽。粘膜上皮可见一个或多个缺损，并有嗜中性粒细胞浸润和纤维素渗出。粘膜下各层有炎性水肿。（ 2） 急性蜂窝织炎性阑尾炎（acute phlegmonousappendicitis ）：或称急性化脓性阑尾炎，常由单纯阑尾炎发展而来。阑尾显著肿胀，.浆膜高度充血，表面覆以纤维素性渗出物。镜下，可见炎性病变呈扇面形由表浅层向深层扩延，直达肌层及浆膜层。阑尾壁各层皆为大量嗜中性粒细胞弥漫浸润，并有炎性水肿及纤维素渗出。阑尾浆膜面为渗出的纤维素和嗜中性粒细胞组成的薄膜所覆盖， 即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎表现。（ 3）急性坏疽性阑尾炎（ acute gangrenous appendicitis）：是一种重型的阑尾炎。阑尾因 内腔阻塞、 积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死。此时，阑尾呈暗红色或黑色，常导致穿孔，引起弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。【临床表现 】1、症状：腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6 8 小时）后转移并局限在右下腹。约70 80的病人具有这种典型的特点。胃肠道症状： 发病早期可能有厌食、恶心、呕吐症状， 程度较轻。有的病例可能发生腹泻、里急后重， 弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。全身症状： 早期乏力， 炎症重时出现中毒症状，心率增快， 发热， 发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。2、体征：右下腹压痛： 压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变， 但压痛点始终在一个固定的位置上。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹，但麦氏点仍最明显。腹膜刺激症状：反跳痛（blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。但在特殊人群如小孩、老人、孕妇、肥胖、虚弱者可 不明显。可行结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验检查。 右下腹包块 :如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清， 固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。3、实验室及器械检查白细胞总数及中性粒细胞比例增高。尿检一般无阳性发现，如尿中出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胱相靠近。b超检查：准确率高达90%-96% ，敏感性和特异性也均在90% 左右。 ct 扫描可获得与b 超检查相似的效果，尤其对阑尾脓肿 有助。这些特殊检查不是必需的，当诊断不肯定时可选【诊断标准 】1、西医诊断要点：主要依靠病史、临床症状、查体所见和实验室及器械检查。2、中医辨证要点（）瘀热内结型患者寒温不调，外邪乘虚侵袭，肠胃受损，气机失调， 经络受阻， 气滞血瘀， 瘀血阻滞而成肠痈，胃肠积滞， 传化失积，故见脘腹胀闷，暧气纳导，大便秘积，胃失和降，则恶心欲吐，舌质暗红为肠腑瘀热，脉象弦紧，并属充血瘀阻，不通即痈之征。（）湿热内蕴型患者平素暴饮暴食，且恣食生冷， 损伤脾胃， 脾胃受损，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，气血不和，久为败瘀，积于肠道而为肠痈，故见右下腹痛，舌红，苔黄腻，脉洪数均为湿热之象。（）热毒炽盛型患者平素暴饮暴食，嗜食膏梁厚味，致食滞中阻，损伤脾胃，脾胃受损，运化不行，湿滞郁而化热，腐蒸气血，而成肠痈， 腹痛剧烈， 腹皮硬， 手不可近， 为痈脓已溃之征， 面红目赤，小便赤，舌质红绛，苔黄燥而移浊，脉洪大均为热毒炽盛之象。【鉴别诊断 】胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史， 表现为突然发作的剧烈疼痛，体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹膜刺激症状较明显。 x 线检查发现膈下游离气体，有助于鉴别诊断。右侧输尿管结石： 多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞，b超或 x线检查可提示结石影。妇产科疾病： 异位妊娠破裂表现为突发下腹痛， 常有急性失血症状和腹腔内出血的体征， 有停经和阴道不规则出血史； 卵巢滤泡和黄体囊肿破裂的临床表现和异位妊娠相似， 但病情较轻； 急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生， 可伴有腰痛，直肠指诊有对称性压痛； 卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛的肿块。b 超检查有助于诊断。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史， 腹部压痛点偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。 其他：急性胃肠炎，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感染有明显的绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹痛病史。右侧肺炎、胸膜炎可出现反射性右下腹痛，但有呼吸道的症状和体征。回盲部肿瘤、局限性回肠炎、meckel憩室炎或穿孔、小儿肠套叠等，亦需与 之鉴别。【治疗原则及方案】绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。一、中医治疗1. 内治法（）瘀热内结型：治法通里攻下，行气祛瘀，佐以清热解毒。方药阑尾汤： 川楝子 10g延胡索 12g丹皮 10g桃仁 10g木香 10g金银花 15g生大黄 10g（）湿热内蕴型：治法通里攻下，清热利湿，佐以行气活血。方药阑尾汤：金银花15g蒲公英16g生大黄10g川楝子10g赤芍 12g桃仁 9g甘草 6g（）热毒炽盛型：治法通里攻下，清热解毒，佐以行气凉血。方药阑尾汤：金银花 15g蒲公英 15g冬瓜仁 12g丹皮 10g木香 10g川楝子 10g生甘草 6g2. 外治法芒硝 30g 布包外敷，连续57 天。二、西医治疗1. 一般治疗 :（ 1）卧床休息。（ 2）流质或半流饮食。（ 3）抗生素联合使用。 （头孢二 /三代、 喹诺酮类、 抗厌氧菌类 -二联或三联）（ 4）止痛：阿托品0.5mg 肌内注射，必要时用。2. 手术治疗：（ 1）适应证：急性化脓性、坏疽性阑尾炎，临床表现严重者。急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎。对阑尾炎周围脓肿有扩散趋势者。小儿、妊娠妇女、老年人化脓性、坏疽性阑尾炎。 慢性阑尾炎反复急性发作。阑尾蛔虫病。（ 2）手术方式：阑尾切除术。阑尾脓肿引流术：本手术适应于阑尾脓肿。腔镜下阑尾切除术。【疗效及出院标准】疗效评定中医病证诊断疗效标准1