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糖尿病基础知识概述 定义 分型及诊断 目录 糖尿病的定义糖尿病的分类 临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 糖尿病定义 糖尿病是胰岛素分泌缺陷或 和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 1995 2025 16million 38million 中国已成为糖尿病第2大国 Kingetal Globalburdenofdiabetes 1995 2025 DiabetesCare 1998 21 9 1414 1430 高血糖的症状 目录 糖尿病的定义糖尿病的分类 临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 分期 分型 临床分期和病因分型 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 指无论病因类型 在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段 正常血糖高血糖阶段 IGT及 或 IFG 糖尿病糖尿病进展中可经过不需胰岛素 为代谢控制而需胰岛素 为生存而需胰岛素三个过程 患者的血糖控制状态可在阶段间逆转 可进展或停留于某一阶段 临床分期 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 糖尿病分型 1型糖尿病 T1DM 由于 细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病 T2DM 由于胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷其他特殊类型糖尿病 即由其他原因 如 细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌疾病以及药物或化学等原因引起的糖尿病妊娠糖尿病 GDM 妊娠期间诊断的糖尿病 分为四种临床类型 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 糖尿病的主要类型 1型 免疫介导性糖尿病 特点 胰岛 细胞自身抗体常呈阳性反应 包括胰岛细胞自身抗体 ICAs 胰岛素自身抗体 IAAs 谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体和酪氨酸磷酸酶抗体 IA2和IA2 发病与人白细胞抗原HLA DQA DQB及DRB基因高度相关患者 细胞破坏程度和速度在不同个体之间差异很大 有些十分迅速 主要在婴幼儿 有些则相对缓慢 如 成人迟发型自身免疫糖尿病 LADA 易伴随其他自身免疫病 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 1型 特发性糖尿病 特点 为1型中的少数 多属非洲或亚洲人种虽有永久胰岛素分泌缺乏和酮症酸中毒 但无自身免疫抗体 也无HLA特点该亚型胰岛素缺乏的病理基础尚未明了 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 1型与2型糖尿病的病因学鉴别 识别点1型2型 发病因素遗传因素遗传因素 较1型强 环境因素环境因素病毒感染 多食 少动 肥胖 增龄自身免疫损伤遗传标志与HLA关联有关无关或尚未肯定 遗传因素呈现多态性和异质性单卵孪生发病一致性35 50 90 100 亲属患病率亲一代家族 20 1 家庭聚集现象较1型亲属高4 10倍胰岛自身免疫标志ICA IAA GAD一般检出率很低等自身抗体阳性 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1254 表31 19 细胞功能基因缺陷染色体20 肝细胞核因子 HNF4 MODY1 染色体7 葡萄糖激酶 GCK MODY2 染色体12 HNF1 MODY3 染色体13 IPF1 MODY4 染色体17 HNF1 MODY5 染色体2 NEUROD1 MODY6 线粒体DNA nt3243AG突变其他 胰岛素作用基因缺陷A型胰岛素抵抗小精灵样综合征Rabson Mendenhall综合征脂肪萎缩型糖尿病其他 特殊类型糖尿病 中国糖尿病防治指南 2004版 内分泌疾病Cushing综合征肢端肥大症嗜鉻细胞瘤胰高血糖素瘤甲状腺功能亢进症生长抑素瘤其他 胰腺外分泌疾病胰腺炎创伤 胰腺切除肿瘤囊性纤维化血色沉积病纤维钙化性胰腺病其他 特殊类型糖尿病 中国糖尿病防治指南 2004版 和并有糖尿病的其他遗传综合征Down综合征Friedreich共济失调Huntington舞蹈病Klinefelter综合征Laurence Moon Biedl综合征强直性肌营养不良卟啉病Prader Willi综合征Turner综合征Wolffram综合征其他 药物或化学品诱导烟酸糖皮质激素甲状腺激素 肾上腺素受体激动剂二氮嗪苯妥英钠杀鼠剂戊烷脒 干扰素噻嗪类利尿剂其他 特殊类型糖尿病 中国糖尿病防治指南 2004版 感染先天性风疹病毒巨细胞病毒其他 非常见的免疫介导的糖尿病抗胰岛素受体抗体僵人综合征其他 特殊类型糖尿病 中国糖尿病防治指南 2004版 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 包括妊娠前或刚怀孕时可能已存在的未察觉的糖耐量异常 妊娠糖尿病 GDM ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 糖尿病的自然病程 自身免疫 遗传因素 环境因素 糖尿病起病 高血糖及相关临床表现 并发症及相关表现 视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变 失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢 死亡 致残 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1221 图31 1 1型糖尿病 2型糖尿病 晚期 目录 糖尿病的定义糖尿病的分类 临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 实验室检查 一 血浆葡萄糖测定 血浆 血清 葡萄糖测定的方法及参考值血浆和血清中葡萄糖比全血中葡萄糖高约15 1确定诊断采用葡萄糖氧化酶法 以静脉血浆葡萄糖测定值为准 1正常参考值2 儿童 3 3 5 6mmol L 60 100mg dl 成人 4 1 5 9mmol L 74 106mg dl 1 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1235 362 SacksDB etal Guidelinesandrecommendationsforlaboratoryanalysisinthediagnosisandmanagementofdiabetesmellitus Clinicalchemistry2002 48 3 436 472 实验室检查 一 血糖 测定时间和频率门诊患者 早晨空腹和早餐后2h血糖 服药或应用胰岛素照常 不必停用 2型糖尿病稳定期患者 3 7日重复检查住院调控血糖的患者 可进行三餐前和临睡前测定 也可加测早 午餐后2h及次晨3点血糖急性失代偿的患者 酌情增加血糖检查次数 如每1 2h测定1次 许曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 P77 实验室检查 二 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 早餐空腹取血 空腹8 14小时 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床 中国糖尿病防治指南 2004版 从口服第一口糖水时计时 于服糖后30分钟 1小时 2小时及3小时取血 用于诊断可仅取空腹及2小时血 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂 肾上腺能阻滞剂 苯妥因纳 烟酸3 7天 服用糖皮质激素者不作OGTT 方法 实验室检查 二 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 中国糖尿病防治指南 2004版 参考值 正常上限值 空腹 5 6mmol L 100mg dl 餐后2h 7 8mmol L 140mg dl 实验室检查 二 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 实验室检查 三 静脉注射葡萄糖耐量试验 IVGTT 静脉注射50 葡萄糖液 剂量按0 5g kg 2 3min注完 以开始注射至注完之间的任何时间为零点 每5min取静脉血测糖一次 共60min将血浆葡萄糖值绘在半对数纸上 横坐标为为时间 计算从某一血糖值下降到其一半时的时间作为半衰期 按公式 0 69 t1 2 100计算出K值正常人K 1 2 糖尿病患者 0 9 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1237 实验室检查 四 糖化血红蛋白 GHb 测定 糖化血红蛋白是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物 是一种不需要酶参与的直接反应HbA1c测定具有特异性和精确性 反映近2 3个月中血糖水平 许曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 P79 80 实验室检查 四 糖化血红蛋白 GHb 测定 测定方法及参考值 DCCT资料显示 非糖尿病者HbA1c为4 0 6 0 HbA1c水平与2 3个月多次血浆葡萄糖水平间的关系 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s4 41 实验室检查 五 糖化白蛋白 果糖胺 非酶糖基化不但可以发生在血红蛋白 也可发生在血清蛋白 形成高分子酮胺化合物 其结构类似果糖胺 果糖胺的测定反映2 3周患者的血糖平均水平 参考值为 为1 7 2 8mmol L 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1237许曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 P80 实验室检查 血糖控制指标比较 项目反应血糖水平的对应时间 血糖某一时点 瞬间 多变 糖化血红蛋白平均4 12周 总体水平 糖化白蛋白平均2 3周 总体水平 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1237 实验室检查 六 血清酮体 当胰岛素绝对或相对分泌不足时 由于高血糖素等拮抗激素分泌增多 游离脂肪酸分解加速 大部分游离脂肪酸在肝脏经 氧化代谢产生酮体 酮体是丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸三者的总称 测定方法 酶法测定参考值 丙酮酸0 03 0 1mmol L乙酰乙酸 0 3mmol L 羟丁酸0 031 0 263mmol L 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P225 实验室检查 七 尿液分析 尿糖 尿酮 尿葡萄糖阳性者绝大多数为糖尿病患者 但应排除其他疾病的可能 如 范可尼综合征 妊娠妇女等尿糖阴性者也不能排除糖尿病的可能 如 血糖轻度升高 糖尿病肾功能衰竭等正常人尿酮体约20mg d 一般 100mg d 许曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 P82刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1239 实验室检查 七 尿液分析 尿白蛋白 尿蛋白定性阳性 尿白蛋白 300mg 24h 微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg 24h 微量白蛋白尿是预示糖尿病肾病及其发展的重要指标 也是糖尿病并发心血管疾病的危险因素 SacksDB etal Guidelinesandrecommendationsforlaboratoryanalysisinthediagnosisandmanagementofdiabetesmellitus Clinicalchemistry2002 48 3 436 472 实验室检查 八 血脂质分析 常规检查项目有血清总胆固醇 TC 三酰甘油 TG 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 和低密度脂蛋白胆固醇 LDL C TC mmol L 4 2 4 5 6 0HDL C mmol L 1 11 1 0 9 0 9TG mmol L 1 5 2 2 2 2LDL C mmol L 2 52 5 4 0 4 0 良好一般不良 中国糖尿病防治指南 2004版 实验室检查 九 胰岛B细胞功能检测及评估 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1242 44 pmol L 0 120 240 360 60 0 60 120 180 240 300 血浆胰岛素 mmol L 60 0 60 120 180 240 300 糖摄入后时间 分钟 5 10 15 20 血浆血糖 MitrakouAetal Diabetes1990 39 1381 2型糖尿病 正常人 糖摄入后时间 分钟 实验室检查 九 胰岛B细胞功能检测及评估 口服葡萄糖 胰岛素 C肽释放试验 实验室检查 九 胰岛B细胞功能检测及评估 静脉注射葡萄糖 胰岛素 C肽释放试验 急性胰岛素反应 AIR 达到胰岛素早期最大反应值的时间早期胰岛素反应某一时间的绝对值0 10min内胰岛素比基础水平增长的相对面积 血糖峰值较基础值的变化值 主要反映胰岛素第1时相变化的指标 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1242 WardWKetal DiabetesCare1984 7 491 502 300306090120 2型糖尿病IVGTT试验 胰岛素第一时相分泌障碍 实验室检查 九 胰岛B细胞功能检测及评估 计算OGTT的胰岛素曲线下面积 实验室检查 九 胰岛B细胞功能检测及评估 需排除胰岛素抵抗的干扰 适用于肥胖或胰岛素抵抗相近似的人群 大致判断B细胞功能衰竭的程度曲线越趋于平坦 B细胞功能越差正常人糖负荷后 血胰岛素水平可比其空腹值升高6倍 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1243 高糖钳夹试验 实验室检查 九 胰岛B细胞功能检测及评估 快速将血糖浓度升高到一预先确定的恒定水平 持续输注外源性葡萄糖 维持2h以上 测定不同时间胰岛素浓度分两个阶段 灌注剂量阶段 0 15min 维持剂量阶段 通过计算机操纵的输注泵 调整葡萄糖输注率 以维持高血糖稳定状态I0 10代表胰岛素早期分泌功能 I11 120代表胰岛素晚期分泌功能 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1239 实验室检查 九 胰岛B细胞功能检测及评估 HOMA模型B细胞功能指数 HOMA B B FIns 20 FPG 3 5 FIns 空腹血胰岛素FPG 空腹血糖 稳态评估模型 HOMA 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1239 实验室检查 十 糖尿病自身免疫检查 胰岛细胞抗体 ICA 谷氨酸脱羧酶65自身抗体 GADA 蛋白酪氨酸磷酸酶IA2自身抗体 IA2 Ab 胰岛素自身抗体 IAA 杨斌 孙桂香 1型糖尿病患者自身抗体检测的临床研究进展 医学综述 2007 13 12 944 946 实验室检查 十 糖尿病自身免疫检查 自身抗体 患病率 儿童成人 GADA70 8070 80IA2 Ab60 7030 50IAA50 7020 30ICA80 9070 80GADA或IA2 Ab或IAA95 10070 80 SeisslerJ ScherbaumWA Autoimmunediagnosticsindiabetesmellitus J ClinChemLabMed 2006 44 2 133 137 目录 糖尿病的定义糖尿病的分类 临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖调解受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 糖尿病典型表现 糖尿病的其他症状 瘙痒 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol L 或者OGTT试验2小时血浆葡萄糖浓度 200mg dl 11 1mmol L 需要在另一天对上述结果进行核实 ADA Diagnosisandclassificationofdiabetesmellitus diabetescare 2007 30 Suppl1 s42 47 葡萄糖调节受损 IGR 包括空腹血糖受损 IFG 和糖耐量受损 IGT 将IFG与IGT命名为 糖尿病 前期 两者都是糖尿病与心血管病的危险因素IFG FPG100 125mg dl 5 6 6 9mmol L IGT 2hPG140 199mg dl 7 8 11 0mmol L 糖调解受损诊断标准 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s4 41 血糖指标图示 糖尿病 IGR 空腹血糖 mmol L OGTT2小时血糖 mg dl 7 0 6 1 7 8 11 1 正常糖耐量 IFG IGT IGR IFG IGT 中国糖尿病防治指南 2004版 血糖指标图示 糖尿病 IGR 空腹血糖 mmol L OGTT2小时血糖 mg dl 7 0 5 6 7 8 11 1 正常糖耐量 IFG IGT IGR IFG IGT 诊断时应注意 除非有高血糖危象 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8 14小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态 感染 创伤 手术等 下进行尿糖测定不能用于诊断 中国糖尿病防治指南 2004版 当有以下情况时 易患糖尿病 请注意监测血糖 无症状成人糖尿病筛查 年龄 45岁 特别是BMI 25kg m2者必须筛查 如正常则每3年复查年轻超重 BMI 25kg m2 并有其他危险因素者缺乏体力活动者1级亲属为糖尿病者高危种族 如非裔美国人 拉丁美洲人 土著美国人 亚裔美国人 太平洋岛民 分娩 9磅胎儿或诊断GDM高血压 140 90mmHg HDL C 35mg dl及或TG 250mg dl有多囊卵巢综合征 PCOS 有过IGT或IFG伴有其他胰岛素抵抗临床表现 如PCOS或黑棘皮病 有血管病病史 ADA Standardsofmedicalcareindiabetes 2007 diabetescare 2007 30 Suppl1 s4 41 病史相关体格检查确诊的相关检查血糖基因诊断胰岛自身免疫标记检测胰岛功能检测胰岛素抵抗状态的检测内分泌激素水平及功能试验家系遗传调查分析影像诊断其他 糖尿病分型诊断方法 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 P1224 糖尿病的鉴别诊断 糖类吸收过快所致的高血糖肝源性糖尿病应激性高血糖妊娠期葡萄糖尿肾糖阈降低所致的糖尿药物所致的尿糖假阳性反应非葡萄糖性糖尿 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 P74 目录 糖尿病的定义糖尿病的分类 临床分期和病因学分型实验室检查糖尿病及糖稳态受损的诊断标准妊娠糖尿病的诊断标准 妊娠糖尿病的诊断 孕期内宜作OGTT筛查糖尿病GDM妇女产后6 12周重复OGTT以筛查糖尿病 并在以后定期随诊孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估 高危者应尽快测血糖 若FPG 12