糖尿病乡村医生20100714.ppt

1 糖尿病诊断与治疗 2 一 定义糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢综合征 由胰岛素绝对或相对不足和 或胰岛素抵抗而引起的 3 糖尿病是一种常见病 多发病 患病率近年来直线上升 由糖尿病引起的死亡人数仅次于心脑血管疾病 恶性肿瘤 称为 第三杀手 4 二 糖尿病的流行特点 发病率高 致死致残率高 医疗费用高 发病隐袭 不可治愈性 5 一 发病率高 1 患者人数 亿 3 2 5 2 1 5 0 5 0 1 20 1 35 1 75 2 39 3 00 在发达国家上升45 在发展中国家上升200 1994年 1997年 2000年 2010年 2025年 糖尿病患病率呈全球性增加 发展中国家尤为明显 WHO2001 6 中国糖尿病流行情况 3 50 3 00 2 50 2 00 1 50 1 00 0 50 0 00 0 67 2 51 3 21 患病率 1980年 1994年 1996年 15年上升约4 5倍 现有糖尿病患者9500万 发病率约9 7 IGT约1亿5000万 发病率15 5 这其中 超过95 以上的患者为2型糖尿病 7 二 致死致残率高 糖尿病的最大危害就是在不知不觉中出现危及生命的并发症 8 糖尿病并发症患病率 40 35 30 25 20 15 10 5 0 糖尿病肾病 足损害 神经病变 坏疽 MAU 蛋白尿 心梗 脑卒中 9 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 3倍 17倍 5 7倍 25倍 心脑血管疾病失明尿毒症截肢 在美国 糖尿病肾病占尿毒症病人的25 占西方国家终末期肾病的首位 10 三 发病隐袭糖尿病的确诊状况 US 1996 11 四 医疗费用高美国1997年人均的医疗花费 Source ADA EconomicConsequencesofDiabetesMellitusintheUSin1997 DiabetesCare Feb1998p 296 309 12 五 不可治愈性 糖尿病是一种不可治愈的终身病 然而又是一种可治 可防的疾病 13 三 糖尿病的分型 14 1985年WHO分型标准 临床分型 I 临床分类1 糖尿病 DM 胰岛素依赖型糖尿病 IDDM 非胰岛素依赖型糖尿病 NIDDM a 肥胖型 b 非肥胖型 营养不良有关的糖尿病 MRDM 继发于或伴随以下病症的其他类型a 胰腺疾病 b 内分泌功能失调 c 药物或化学物质引起的情况 d 胰岛素或其受体异常 e 某些基因异常综合征 f 其他2 糖耐量减低 IGT 肥胖型 非肥胖型 伴随某些情况或综合征3 妊娠糖尿病 GDM II 统计学上易患糖尿病者 糖耐量正常 但易于发生糖尿病 1 有过糖耐量异常史者2 潜伏性糖耐量异常 从未有过糖尿病 但易于发生糖尿病 例如有胰岛细胞抗体者 糖尿病病人的同卵孪生子 糖尿病病人的直系亲属 有过巨大儿分娩史者 肥胖者及糖尿病高发地区的居民 15 1999年WHO糖尿病分型标准 病因分型 1型糖尿病 细胞损伤 通常导致胰岛素绝对不足 免疫介导性 特发性2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 其他特殊类型 继发性糖尿病 妊娠糖尿病 GDM 16 其他特殊类型糖尿病 继发性糖尿病 1 胰岛细胞功能的遗传缺陷2 胰岛素作用低下的遗传缺陷3 内分泌系统疾病4 胰腺外分泌部疾病5 感染6 药物或化学物质7 某些罕见的自身免疫性疾病8 伴糖尿病的遗传综合征 17 妊娠糖尿病是指在妊娠期才发现或才被诊断的糖尿病或糖耐量异常 怀孕前已经诊断者称糖尿病合并妊娠 临床上常见的糖尿病为1型和2型糖尿病 占95 98 故一般讲的糖尿病就指这两种类型 18 四 糖尿病的病因和发病机制 19 遗传因素 环境因素 免疫因素 糖尿病 糖尿病病因的三个基本因素 20 一 遗传因素 21 1 1型糖尿病1型患者的人类白细胞抗原 HLA 的某些表型与正常人有明显差异 而且不同种族之间也有明显差异 一般认为遗传缺陷不是1型糖尿病的首要病因 22 2 2型糖尿病 遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因 一般认为为多基因遗传 2型患者常有糖尿病家族史 糖尿病父母所生子女 患糖尿病的机会超出普通人群10 30倍 2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突变 如胰岛素受体基因等 这些基因的异常决定了大多数2型患者的发病 但最终发病还需环境因素的参与 23 二 环境因素 24 1 1型糖尿病病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系 从1型患者体内分离出的科萨奇B4病毒接种动物后可引起动物发生糖尿病 1型糖尿病发病多在病毒感染流行的秋冬季 发病前常有腮腺炎 风疹和水痘等病毒感染 感染与发病的间隔时间长短不一 25 2 2型糖尿病 肥胖 尤其是腹型肥胖 是2型糖尿病发病最主要的环境因素 肥胖可通过多种途径 最终引起胰岛素抵抗 引发糖尿病 此外 创伤 感染 手术等应激因素可使儿茶酚胺 糖皮质激素 生长激素等对抗胰岛素作用的激素分泌增多 也会导致血糖升高 26 27 三 免疫因素 28 免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因 目前认为该病为自身免疫型疾病 在患者血清中可以检出多种自身抗体 其中具有特异性的是谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛细胞表面抗体 ICSA 等 1型患者还常伴发其他自身免疫性疾病 如Graves病等 2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关 29 五 临床表现 30 典型的糖尿病症状有哪些 31 临床表现 一 代谢紊乱症候群二 急性并发症和伴发病三 慢性并发症 32 多饮多食多尿消瘦乏力 皮肤瘙痒 视物模糊 一 代谢紊乱症候群 33 胰岛素不足胰岛素抵抗胰岛素拮抗激素增多葡萄糖利用降低 蛋白质合成减少 分解旺盛血糖升高消瘦 乏力 生长迟缓大量葡萄糖尿中排出渗透性利尿多食 易饥多尿渗透压升高口渴 多饮 34 1型症状明显首发症状可为DKA2型隐匿缓慢除三多一少外 视力下降 皮肤瘙痒均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖 35 1 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2 感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死 高热 肾绞痛 血尿 尿中排出坏死的肾乳头组织 二 急性并发症或伴发症 36 一 大血管病变 二 微血管病变1 糖尿病肾病2 糖尿病性视网膜病变3 糖尿病心肌病 三 神经病变 四 眼的其他病变 五 糖尿病足 三 慢性并发症 37 一 大血管病变1 动脉粥样硬化的易患因素如肥胖 高血压 脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群 38 冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化 39 发生致死性脑卒中的危险增加2 3倍3 1 WingardDLetal DiabetesCare1993 16 1022 25 2 UKPDS6 DiabetesRes1990 13 1 11 3 BalkauBetal Lancet1997 350 1680 4 King sFund CountingtheCost BDA 1996 5 MostRS SinnockP DiabetesCare1983 6 67 91 2型糖尿病患者合并大血管病变情况 发生致死性心脏病的危险增加2 4倍3 高血压2 截肢的危险增加15倍4 5 7 18 35 4 5 患病率 脑血管疾病1 心电图异常2 间歇性跛行1 与普通人群相比 40 心 脑血管并发症 心 脑血管病变的症状胸痛或紧缩感症状 有时向手臂放射呼吸短促出汗晕厥 虚弱饮水或进食呛咳 言语不清行走不利或记忆力减退少数没有任何症状 41 冠心病 42 43 44 45 46 二 微血管病变典型改变 微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚蛋白质的非酶糖基化 山梨醇旁路代谢增强 血液流变学改变 凝血机制失调 血小板功能异常 糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生 发展有关 47 1 UKPDS6 DiabetesRes1990 13 1 11 2 TheHypertensioninDiabetesGroup JHypertens1993 11 309 17 视网膜病变1 21 糖尿病肾病2 18 1 勃起功能障碍1 20 足背动脉搏动无法触及1 13 足部皮肤缺血性改变1 6 足部振动感受阈异常1 7 糖尿病诊断时合并微血管病变情况 48 1 糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化 期肾脏体积增大 肾小球滤过率升高入球小动脉扩张 球内压增加 期肾小球毛细血管基底膜增厚 尿白蛋白排泄率 AER 正常或间歇性增高 期早期肾病 微量白蛋白尿 AER20 200 g min 期临床肾病 AER 200 g min 即尿白蛋白排出量 300mg 24h 尿蛋白总量 0 5g 24h 肾小球滤过率下降 浮肿和高血压 期尿毒症 49 2 糖尿病性视网膜病变 期微血管瘤 出血 期微血管瘤 出血并有硬性渗出 期出现棉絮状软性渗出 期新生血管形成 玻璃体出血 期机化物形成 期视网膜脱离 失明3 其他糖尿病性心肌病 50 单纯型I期 微血管瘤 51 出血增多黄白色硬性渗出 单纯型 期 52 单纯型 期 黄白色棉絮样软性渗出 53 增殖型 期 新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿 54 增殖型 期 新生血管纤维增殖視网膜脫离 55 三 糖尿病神经病变 1 周围神经病变感觉神经运动神经 2 自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常 56 糖尿病神经病变 感觉神经手足麻木刺痛发凉或烧灼感夜间以及寒冷季节加重运动神经肌无力肌萎缩腱反射减弱植物神经腹泻 便秘交替尿失禁尿潴留体位性低血压心悸心律失常颅神经动眼神经麻痹外展神经麻痹等 57 周围神经病变 患者失去痛觉 58 周围神经病变 肌肉萎缩 59 周围神经病变 手肌萎缩 60 局灶性神经病 面神经麻痹 61 局灶性神经病 动眼神经麻痹 62 局灶性神经病 动眼神经麻痹 治疗后 63 四 眼的其他病变白内障 黄斑病 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 五 糖尿病足末梢神经病变 下肢供血不足 细菌感染 外伤等因素 引起足部疼痛 皮肤溃疡 肢端坏疽 64 65 66 67 六 实验室检查 68 一 尿糖测定糖尿病患者的尿糖多为阳性 但尿糖定性与肾糖阈值有关 当血糖超过8 8 9 9mmol L时出现尿糖阳性 因此早期 轻型患者尿糖可阴性 或仅餐后阳性 而病程较长的患者 由于肾糖阈值提高 即使血糖很高 尿糖也可阴性 所以尿糖只能用于糖尿病的辅助诊断和疗效观察 不能用于糖尿病确诊 69 二 血糖测定血糖指血液中葡萄糖的浓度 一般指血浆血糖 血糖是确诊糖尿病的唯一指标和判断糖尿病疗效最直接的指标 血糖按测定时间不同分为空腹血糖和餐后2小时血糖 正常人FPG为3 9 6 1mmol L 若FPG多次 6 1mmol L 可认为无糖尿病 正常人餐后2小时血糖应 7 8mmol L 若多次餐后2小时血糖 7 8mmol L 可排除糖尿病 70 三 葡萄糖耐量试验对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准 怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除 目前多用口服葡萄糖耐量试验 OGTT 采用75克葡萄糖口服或食用100g馒头 2小时后测血糖 糖尿病患者OGTT2h血糖 11 1mmol L 正常人2h血糖 7 8mmol L 介于7 8 11 1mmol L者为糖耐量低减 IGT 71 四 糖基化血红蛋白 HbA1c 测定血中的葡萄糖可与血红蛋白结合形成HbA1c 该指标用于评价糖尿病患者近3 4月内的血糖总体控制情况 该指标持续升高被认为是发生视网膜或肾病等慢性并发症的一个危险因素 正常值为4 6 五 胰岛素及胰岛素释放试验用于1型患者和2型患者的鉴别 六 C肽及C肽释放试验患者已经使用胰岛素使用 意义同胰岛素和胰岛素释放试验 72 73 七 糖尿病的诊断 74 糖尿病诊断的三个步骤 一 判断有无糖尿病 二 对糖尿病进行分型 三 判断是否存在糖尿病并发症 75 1999年WHO糖尿病诊断标准 1 有糖尿病症状 同时任意血糖 11 1mmol L 2 FPG 7 0mmol L 3 OGTT中 2h血糖 11 1mmol L 具备上述三项中任何一项 即怀疑糖尿病 具备其中任意两项 可以同一项重复 即可确诊糖尿病 76 WHO血糖指标图示 糖尿病 IFG 正常糖耐量 IGT 空腹血糖 mmol L 7 0 6 1 75gOGTT2小时血糖值 mmol L 7 8 11 1 77 如何对糖尿病患者进行的诊断和分型 1 凡是有糖尿病症状或者属于糖尿病高危人群 糖尿病家族史 肥胖 动脉粥样硬化 血脂异常 高血压病等 均应筛查空腹血糖或随机血糖 也可直接作OGTT 2 当空腹血糖 6 1mmol L者 应行标准OGTT排除或诊断糖尿病 3 确诊糖尿病后应行胰岛素 C肽检测和释放试验以及GAD ICA检测并结合临床特点进行分型 78 1型和2型糖尿病的区别 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遗传 环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见 79 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖浓度随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 80 八 治疗 81 糖尿病的治疗目标 短期目标 控制代谢紊乱 从而控制症状长期目标 防止或延缓慢性合并症的发生提高生活质量 延长寿命 保证儿童及青少年患者正常生长发育 82 糖尿病治疗达标的重要性 在慢性并发症发生之前 尽早开始加强治疗 可预防和延缓严重并发症的发生 即使业已出现并发症的病人 亦可使并发症延缓发展 或停止发展 83 一 糖尿病宣教 84 开展糖尿病健康教育的目的 1 可通过亲切交谈建立相互信任 2 摆脱不良情绪 树立与疾病斗争的信心 3 帮助病人正确对待患 终生病 的现实 4 提高对糖尿病有关知识和技能的掌握 学会自行监测血糖 尿糖 胰岛素注射技术及低血糖的防治等 5 促进患者主动参与糖尿病的控制 提高疗效 预防并发症 延长患者寿命 减少医疗费用 增加社会效益 85 开展糖尿病健康教育的形式 专题讲座 小组座谈 科普读物 VCD和新闻媒介 报纸 电台 电视新闻 等进行宣传 86 二 饮食治疗 目标 控制血糖水平 达到和维持理想体重 提高整体健康 保证充足的营养供给 儿童和青少年 妊娠和哺乳妇女 消耗性疾病患者 87 1 总热量计算 根据身高 性别 年龄 查出标准体重根据患者工作性质计算总热量 卡 kg 日 成人 休息轻体中体重25 3030 3535 40 402 营养成份分配 Pr 0 8 1 2g kg 日脂 0 6 1 0g kg 日糖 总热 Pr 脂其它 青菜 维生素 矿物质不限3 三餐分配 根据生活习惯的治疗需要1 31 31 3 1 52 52 5 2 72 72 72 7儿童 孕妇 营养不良 消瘦者 总热量和Pr 88 89 三 糖尿病患者的运动治疗 作用 胰岛素的敏感性血糖体重方法 锻炼累计 30分钟 天中等强度 2次 周 注意事项 运动项目因人而异 注意调整进食及药物 以防低血糖 注意防护 避免损伤 特别是脚 90 四 口服降血糖治疗适用范围 主要用于轻中度的2型患者 以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用 可单独使用 也可联合使用 或与胰岛素合用 禁忌 孕妇 糖尿病急性紊乱 1型糖尿病以及晚期 有严重并发症的2型患者 91 口服抗糖尿病药物磺脲类 直接刺激胰岛素分泌 如优降糖 达美康 美吡达等 双胍类 不刺激胰岛素分泌 而促进葡萄糖利用 如二甲双胍 糖苷酶抑制剂 抑制糖类物质在肠道的吸收 降低餐后血糖 如阿卡波糖等 胰岛素增敏剂 改善胰岛素抵抗而降低血糖 如曲格列酮等 餐时血糖调节剂 快速刺激胰岛素分泌 起效快 消退快 如瑞格列耐等 92 五 胰岛素治疗胰岛素治疗的适应症 1型糖尿病口服降血糖药治疗无效酮症酸中毒等急性代谢紊乱妊娠或分娩手术 创伤和严重感染严重慢性并发症 93 制剂 按纯度分类 A 普通结晶胰岛素 酸醇法提取并经多次结晶 胰岛素原 10000ppm B 单峰纯胰岛素 凝胶过滤法提纯 胰岛素原 50ppm C 单组分胰岛素 结晶和分子筛及离子交换色谱法胰岛素原 5ppm D 人胰岛素 80年代应用临床 半合成法或遗传工程生产 E 基因重组胰岛素 改变人胰岛素的氨基酸顺序 从而改变胰岛素的作用时间 94 目前胰岛素只能注射制剂 包括皮下注射 肌肉注射和静脉给药 常用剂型为短效胰岛素 速效胰岛素 中效胰岛素和长效胰岛素 初期使用或急需控制的患者多用短效 病情稳定后用中效或长效 胰岛素的剂量应根据病情轻重 尿糖和血糖水平以及个体情况 从小剂量逐渐加大 并及时调整 95 胰岛素剂型 96 使用原则 1 先用普通胰岛素 查明剂量再改中 长效2 胰岛素从小剂量开始 8 4 4 逐渐 找出维持量3 任何急症都必须用普通胰岛素4 静点葡萄糖 左旋糖酐 2 4gG 1u5 皮下注射时间短 餐前30 3 4次 日中 餐前1h 1 2次 日长 餐前1h 1次 日 97 剂量调节 病情稳定 从小剂量开始 4 8u 次1 尿糖 0 4u 4 8u 8 12u 12 16u 2 24h尿糖 1u 2g糖改预混 长效 1 病情稳定者 改长效可减少用药次数2 剂量应减少 原来1 2 2 3 98 T2DM的早期胰岛素治疗可最大程度的恢复胰岛 细胞功能 功能 配合生活干预 可使少数糖尿病患者在一定时间内摆脱药物治疗 杨X 26岁 发现血糖升高一年 与本科就诊后经生活干预及强化胰岛素治疗 现已完全摆脱药物治疗 T2DM病程的任何阶段应用胰岛素治疗可最大程度保护现存胰岛 细胞功能 使用胰岛素量越少 血糖更易达标 99 胰岛素皮下注射 注射次数 100 副作用 1 低血糖 用量大 未进食 运动 表现为 心悸 多汗 手抖 饥饿感 昏迷2 脂肪萎缩 原因不清 3 过敏反应 极少 4 抗药性 200u 日 皮质醇 口服降糖药5 Somoggt现象 睡前尿糖 晨起尿糖 晚上低血糖 肾上腺素 胰高糖素 皮质素 处理 减少胰岛素用量6 黎明现象 睡前尿糖 晨起 处理 增加胰岛素用量或睡前加长效 101 胰岛素给药方式的进展 1 胰岛素笔式注射器2 胰岛素泵 闭环式和开环式 3 非注射的给药方式 喷射式 滴鼻胰岛素 吸入式胰岛素 口服胰岛素 102 103 胰岛素泵 insulinpump 又称持续皮下胰岛素输注疗法 ContinuoussubcutaneousinsulininfusionCSll 是目前最佳胰岛素治疗方式 是运用微电脑控制的螺旋泵持续 精确地向皮下输注短效或超短效胰岛素 目前广泛使用的是传呼机大小 微电脑控制的体外胰岛素泵 104 105 CSII主要有以下优点 1 能最大限度模拟患者的