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文档简介

授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系： 配偶子女父母其他近亲属同事朋友其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告 知以及在诊断治疗过程中需 要签署的 一切知情同意书， 本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续， 全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月日-可编辑修改 -受托人签名：（手印）年月日welcome todownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
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