前-列-腺-炎综合征(张志超).ppt

前列腺炎综合征 北京大学第一医院男科中心张志超 前列腺解剖 前列腺的解剖 前列腺解剖 前列腺的解剖 前列腺解剖 前列腺的解剖 定义 一组征候群排尿症状 疼痛 神经精神症状临床症状类似 但发生原因和治疗方法不同 1 发病情况和定义 估计有50 的男性在一生中会受到慢性前列腺炎的困扰 发病率约为5 8 NIH 美国国家健康研究所 强调 疼痛是慢性前列腺炎的主要症状 合并排尿困难和性功能障碍 为小于50岁男性最常见的泌尿系疾病 在大于50岁的男性则位于第三 我国占门诊病人的20 25 慢性前列腺炎 2 分类 传统分类急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 5 慢性非细菌性前列腺炎 64 前列腺痛 31 类型名称特征 急性细菌性前列腺炎 ABP 急性下尿路感染症状和全身症状 菌尿II慢性细菌性前列腺炎 CBP 反复发作下尿路感染 细菌定位在前列腺III慢性前列腺炎 慢性骨各种排尿症状和性功能异常 骨盆盆痛综合征区疼痛和不适IIIA炎症性CPPSEPS VB3 精液中可见多量的WBCIIIB非炎症性CPPSEPS VB3 精液中WBC正常IV无症状炎症性前列腺炎 AIP 活检 EPS VB3 精液呈炎性表现 但无临床症状 各类前列腺炎的特征 NIH新分类系统的评价 解决了区分非细菌性前列腺炎与前列腺痛的困难强调了疼痛是III型前列腺炎最主要的症状确定了无症状的炎症性前列腺炎的存在 3 慢性前列腺炎症状指数 NIH CPSI NIH CPSI含9个问题 Q 四个方面 即疼痛或不适 Q1 4 排尿 Q7 8 和生活质量 Q9 1 疼痛 在上一周 你在下述区域是否有疼痛或不适感 是1分 否0分 a在会阴部 b阴囊 睾丸 c阴茎头部 d下腹部 膀胱区 在上一周 你是否有 是1分 否0分 a排尿时疼痛或烧灼感 b在性交射精时或射精后疼痛不适 在最近一周 上述区域是否经常疼痛不适 从来没有 0分 很少 1分 偶尔 2分 有时 3分 经常 4分 总是 5分 在最近一周你感到疼痛不适时 哪个数字能表达它们的程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛最痛 2 排尿 最近一周你是否有排尿不尽的感觉 从来没有 0分 少于1 5 1分 少于半数 2分 大约一半 3分 超过一半 4分 几乎总是 5分 最近一周尿后2h内要再次排尿 从来没有 0分 少于1 5 1分 少于半数 2分 大约一半 3分 超过一半 4分 几乎总是 5分 3 症状的影响 在上一周上述症状在多大程度上影响你的日常生活 没有影响 0分 有一点 1分 有一些 2分 很影响 3分 在上一周 你是否经常考虑你的症状 没有 0分 有一点 1分 有一些 2分 经常想 3分 4 生活质量 如果上周症状不改善 你继续这样生活 你的感觉怎样 非常愉快 0分 满意 1分 基本满意 2分 满意与不满意各半 3分 基本不满意 4分 不满意 5分 非常糟 6分 NIH CPSI评分 疼痛Q1a b c d Q2a b Q3 Q4 分值 排尿Q5 Q6 分值 生活质量Q7 Q8 Q9 分值 症状严重程度 疼痛 排尿 分值 轻度0 9 中度10 18 重度30 34 4 发病因素 5 10 的前列腺液 可以培养出致病菌 且大多数是G 菌 80 为大肠杆菌 前列腺内尿逆流 急性细菌性前列腺炎的致病菌 Escherichiacoli大肠杆菌最多见 Klebsiellapneumoniae肺炎克雷白杆菌 Proteusmirabilis奇形变性杆菌 细菌分布特点象复单纯性尿路感染 所以治疗单纯性尿路感染的药物有效 慢性细菌性前列腺炎的致病菌 Proteus变形杆菌属 Enterobacter肠杆菌属 Serratia沙雷氏菌属 Pseudomonasaeruginosa铜绿假单胞菌属 Staphylococcusepidermidis表皮葡萄球菌细菌分布特点象复杂性尿路感染 一般主要考虑G阴性杆菌 非细菌性前列腺炎的致病微生物 ChlamydiatrachomatisUreaplasmaurealyticumMycoplasmahominisCandidaalbicansPapillomavirusHerpessimplexvirusTrichomonasvaginalisCytomegalovirus 证据不确切 神经性膀胱尿道功能障碍 膀胱颈部功能紊乱 盆底肌肉痉挛 前列腺部尿道高压 容易产生尿液逆流 精神心理因素 如 焦虑 抑郁 恐惧 紧张等 通过精神 神经递质 神经环路 影响尿道和膀胱神经肌肉功能障碍 导致植物神经功能失调 前列腺痛 IIIb 对中青年前列腺病尿动力学研究结果 慢性前列腺炎和前列腺痛是同一病理过程的不同病理阶段共同的病理环节是引起局部的交感神经异常兴奋和肌肉痉挛 产生两种结果 其一是产生临床症状 其二是为前列腺炎症和感染创造了条件 有不少学者也持这种观点 据此形成了用a受体阻滞剂治疗的方法 交感神经与前列腺痛的关系 慢性前列腺炎牵涉痛的神经机制 前列腺与肛门括约肌 生殖股神经 骼腹腹股沟神经之间有存在着神经联系 也就是说前列腺受到伤害性刺激时 其疼痛可出现生殖股神经 骼腹腹股沟神经分布的区域 这与临床所见的前列腺疼痛分布区是吻合的 5 临床表现 I型表现为突然发热 畏寒 腰骶部及会阴部痛 同时有全身不适 虚弱乏力 关节痛及肌肉痛 伴有明显的尿频 尿急 排尿灼痛和排尿困难 直肠指诊示前列腺发热肿胀 触痛明显 部分或整个腺体变硬 触诊时禁忌强烈按压前列腺 不宜行EPS检查 收取尿液行常规检查及培养即可达到获得病情的目的 5 临床表现 II III型从临床表现上难以区分 因其具有类似的临床特征 均表现为腰骶部 会阴等部位疼痛 伴有排尿刺激和梗阻症状 性功能不全和精神上的紧张焦虑 其中会阴部 下腹部 睾丸 阴茎疼痛及射精痛是慢性前列腺炎最典型的特征 患者常描述这类疼痛为难以表述的酸胀痛 5 临床表现 1 3的病人精神紧张 情绪障碍 如 焦虑 抑郁 自责 甚至疑病妄想 恐性病症 把局部的病症看得十分严重 部分病人有不同程度的性功能障碍 直肠指诊检查时 少数病人前列腺肿大 质韧 部分病人质稍硬 个别病人可触及结节 5 病人前列腺较正常 质稍硬 症状迁延 6 诊断 慢性前列腺炎分型诊断 慢性前列腺炎症状的存在只能提示存在前列腺炎 但不能进行明确分型若要进一步做到分型诊断 则须进行相关实验室检查 前列腺液涂片 前列腺液 精液检查 支原体 沙眼衣原体 四杯定位细菌培养 经直肠前列腺B超 四杯实验和二杯实验 四杯实验可较准确地区分II型和 A型以及 B型 曾被誉为诊断慢性前列腺炎的 金标准 IPCN对CPPS诊断意见 2000 10 必须项目 1 病史2 体检包括直肠指检3 4杯或2杯试验推荐项目 1 CPSI 慢性前列腺炎症状评分 2 尿流率3 残余尿 B超 可选项目 1 精液标本检测2 尿道试子培养3 压力流量测定4 电视尿动力学测定包括肌电图5 经直肠超声IPCN国际前列腺炎协作网络 提示 1 表皮葡萄球菌 类白喉杆菌 衣原体 支原体存在于正常尿道 它们可能是尿道的 常住居民 2 不应将慢性非细菌性前列腺炎作为一种性传播性疾病告知患者 加重精神负担 3 复发性尿路感染 多次细菌培养阳性才可能有参考意义 8 治疗 前列腺炎的治疗效果常常不能令人满意 容易复发 我们一般采用综合治疗 以下是美国国家健康研究所第一届国际慢性前列腺炎协作网会议介绍的慢性前列腺炎治疗程序介绍 治疗种类级序平均分值抗微生物药物 抗生素 14 4 受体阻滞剂23 7前列腺按摩33 3抗炎药 非甾体类 33 3止痛药43 1生物反馈52 7植物药62 55 还原酶抑制剂72 5 肌松剂82 4器械 如微波 射频 92 2理疗102 1精神治疗102 1其他治疗 如针灸 112 0别嘌呤醇121 5手术131 5注 最高5分 高4分 中等3分 低2分 很差1分 抗生素治疗 抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的 但确实有约40 的患者应用抗生素后 症状得以明显改善 首先应用抗生素2一4周 如果无效 则应该停用抗生素 如果有效的话 则应该至少再加用2 4周的抗生素治疗 根据前列腺的组织学特点 抗生素应该选用高脂溶性的药物 例如喹诺酮类 大环内酯类 四环素族以及磺胺类药物 抗生素需要的条件 对引起前列腺炎的各种致病微生物具有强力的杀灭能力 容易进入到前列腺组织内 在碱性环境内其抗能力不降低甚至增强 副作用小 能长期使用 抗生素向前列腺内渗透的条件 脂溶性的盐 水解常数 pKa 大于7 蛋白结合率低 符合这些条件的药物有 SMZco大环内脂类 对于SMZco在pH6 4左右的狗身上药物的渗透力很好 但在pH为8以上时其药物渗透力降低 所以 对慢性前列腺炎的治疗效果 比想象的结果要差 并且长期使用有骨髓抑制的副作用 大环内脂类的药物虽然在碱性环境中抗菌能力增强 但主要是抗球菌 而慢性前列腺炎一般主要考虑G阴性杆菌 各种抗生素在前列腺中的分布状况 1 青霉素类 Oxacillin 苯唑青霉素 Dicloxacillin 双氯青霉素 Methicillin 甲氧西林 Amoxicillin 羟氨苄青霉素 一般青霉素类的抗生素对前列腺的渗透力都较差 除羟氨苄青霉素外 其他都对G氏阴性杆菌作用较差 即便是羟氨苄青霉素由于近年耐药菌株的增加 除特殊场合外 一般不用来治疗慢性前列腺炎 最近值得注意的新药有Piperacillin 哌拉西林 哌拉西林在前列腺和血液中的浓度 2克静注后 头孢菌素类 口服 Cephalexin 头孢利辛 先锋 Cefuroximeaxetil 头孢氨呋肟 西力欣 针剂 Cefotiam 头孢噻乙胺唑 Cefpiramide 头孢匹胺 Cefoperazone 头孢哌酮 Ceftizoxime 头孢去甲噻肟 Ceftazidime 头孢噻甲羧肟 Flomoxef 氟莫头孢 口服的头孢类抗生素对于慢性前列腺炎的疗效均不佳 如先锋 1克口服后前列腺内浓度平均为血清浓度的43 7 为1 9 12 0 g g 精液内0 1 0 2 g ml 而西力欣500mg口服后2 3小时前列腺内浓度为1 15 g g 除对表皮葡萄球菌外 对大肠杆菌 克雷白杆菌 奇形变性杆菌均低于血清中的MIC50 先锋 及西力欣的MIC50 1g先锋 口服2小时 前列腺浓度为5 9 g g 500mg西力欣口服2小时 前列腺内浓度1 15 g g MIC50 常规使用量500mg 注射用头孢类 Cefotiam 头孢噻乙胺唑 泛斯颇灵 Cefpiramide 头孢匹胺 Cefoperazone 头孢哌酮 先锋必 Ceftizoxime 头孢去甲噻肟 赛福隆 Ceftazidime 头孢噻甲羧肟 复达欣 Flomoxef 氟莫头孢 除泛斯颇灵外 其他均为第三代 这六个头孢类注射用抗生素均具有广谱 强力 特别是对G氏阴性杆菌作用特强 此外头孢匹胺 头孢哌酮 头孢噻甲羧肟三剂对绿脓杆菌类也有效 对G氏阳性的球菌作用较弱 对肠球菌类细菌无效 注射用头孢类的MIC50 注射用头孢类的MIC50 虽然注射用的先锋类抗生素对前列腺的渗透能力不能向其他脏器那样高 但毕竟在前列腺内的浓度远远高于青霉素类 加上它本身较强的抗菌作用 所以认为对细菌性前列腺炎是一个有效的药物 内酰胺抗生素 Aztreonam 氨曲南 君刻单 Imipenem Tienam 伊米配能 泰能 两种药的抗菌作用均超过第三代先锋类 其中泰能无论是对杆菌还是球菌均表现出很强的抗菌作用 而氨曲南则对G阳性球菌无效 泰能与氨曲南的MIC50 泰能1g静滴后60分钟 前列腺内浓度为5 3 g g 氨曲南1g60分钟后前列腺内浓度8 2 g g 喹诺酮类 Nalidixicacid 萘啶酸 Pipemidicacid 吡哌酸 Norfloxacin 诺氟沙星 氟哌酸 Ofloxacin 氧氟沙星 泰利必妥 Enoxacin 依诺沙星 Ciprofloxacin 环丙沙星 六个喹诺酮药物中萘啶酸和吡哌酸抗菌能力较差 且对G阳性球菌基本无作用 MIC50 萘啶酸 吡哌酸 诺氟沙星 氧氟沙星 依诺沙星 环丙沙星 大肠杆菌 3 13 1 56 0 05 0 1 0 2 0 05 克雷白杆菌 3 13 3 13 0 1 0 2 0 39 0 05 奇形变性杆菌 6 25 3 13 0 1 0 2 0 39 0 05 表皮葡萄球菌 50 25 0 78 0 39 0 78 0 2 粪类肠球菌 100 100 1 56 1 56 6 25 0 78 喹诺酮类药物在前列腺液中的浓度 氨基糖甙类 Tobramycin 妥布霉素 Amikacin 丁胺卡那 除对G 杆菌 如大肠杆菌 绿脓杆菌 克雷白氏杆菌 吲哚阴性和阳性变形杆菌等有效外 还对葡萄球菌有效 但由于有肾 听毒性 慎用 四环素类 Minocycline 美满霉素 Doxycycline 去氧土霉素 两种药都对G 和G 具有广谱抗菌作用 虽然其抗菌作用不算很强 耐药菌株也多 但由于两药对支原体和衣原体有较强的活力 所以常用来治疗非细菌性慢性前列腺炎 美满霉素和强力霉素的MIC 受体阻断剂 膀胱颈 前列腺松弛改善排尿功能紊乱改善或消除症状GeorgeA JUro1 1998 159 883 887 消除前列腺和射精管内尿液返流 受体阻断剂应维持用药6 8个月 6 8个月 1受体阻断剂 1A受体退变前列腺炎复发率降低 手术治疗 1 当IIIA前列腺炎患者的膀胱镜 尿流动力学等检查表明患者同时伴有尿道狭窄 膀胱颈部梗阻时 可以尝试尿道狭窄或膀胱颈内切开 但效果并不明确2 目前还没有关于经尿道切除前列腺治疗IIIA前列腺炎的文献报道 3 关于前列腺根治性切除治疗 型前列腺炎的文献报道仅见报道5例 其中3例症状完全缓解 一例症状部分缓解 一例术后4个月症复发观点1 缺乏相关的研究 效果不明确观点2 慎用 急性细菌性前列腺炎 I型 治疗 治疗应采用快速有效的抗菌药物 迅速控制炎症 在初期发热阶段以静点抗菌素为佳 5 7天体温正常后可改用口服抗菌素 且用药应持续2 3周 以防止迁延转成慢性或反复发作 用药之前可先做中段尿培养和药敏 若初期用药效果不好 应改用药敏所示细菌敏感药物 抗炎同时应给予全身支持疗法 补液利尿 退热止痛 卧床休息 急性细菌性前列腺炎 I型 治疗 确诊前列腺有脓肿存在时 除了抗菌治疗外 经尿道或经会阴对前列腺脓肿手术切开抽吸 II型前列腺炎治疗 本病特点是致病菌与引起感染复发的细菌相同 因抗菌素到达并在前列腺分泌物内聚集达到一定浓度较为困难 若用药时间短治疗不彻底易致复发 前列腺结石常见于成人前列腺中 虽小但常多发 可成为细菌持续存在和复发感染的病因 慢性细菌性前列腺炎的治疗多选用广谱抗菌素 II型前列腺炎治疗 1 鉴于前列腺本身的某些理化特性 故选用能渗透前列腺上皮脂性包膜的抗菌药物应是碱性 脂溶性高 与血浆蛋白结合率低 能很好地弥散至前列腺 作用于细胞间质的药物 如新型喹诺酮类 环丙氟哌酸 氟嗪酸等 美满霉素 红霉素等 2 两种以上并用有增效作用的药物可联用或交替使用 II型前列腺炎治疗 3 提倡大剂量和超时限的用药法 常需4 6周 若效果不理想应做前列腺液的细菌培养及药敏 选择敏感的抗菌素治疗 应嘱患者注意休息 热水坐浴 治疗期间禁食辛辣刺激等食物 不主张前列腺内注射药物治疗 对于长期反复发作 伴有前列腺结石 难以控制的慢性前列腺炎患者可考虑经尿道前列腺切除术 文献报道有一定效果 A前列腺炎治疗 炎性CPPS A 可选治疗药物及措施 抗生素 1 受体阻制剂抗炎药物 双氯灭痛等 植物制剂别嘌呤醇肌松剂镇静剂理疗 前列腺按摩 经尿道微波治疗等 心理治疗手术治疗 B型的治疗 CP CPPS 特别是 B型的病原学 病理机制仍不确定 A型及 B型缺乏临床实用性 对待CP CPPS 不论 A型及 B型 目前仍推荐经验性治疗 抗生素和抗炎药物在治疗IIIB中的作用 关于抗生素是否作为治疗IIIB一线用药 目前没有一致的意见 IIIB亚型 尽管白细胞水平没有增高 但其它炎性反应的标志物 如各种细胞因子水平发生改变 有资料显示 细胞因子水平与临床症状间存在一定的相关性 抗炎药物 包括植物药 具有抗炎和免疫调节作用 小规模临床实验证实对改善症状有效 NIH推荐对抗炎药物和植物药进行大规模的安慰剂对照临床实验 以证实它们的有效性 Wagenlehneretat WorldJUro12003 21 105 108MichelA Urology200260 29 34 B型的治疗 治疗目标是减轻症状 提高生活质量 比治愈更重要三联疗法 受体阻滞剂 至少使用3个月 镇痛药或非甾体类抗炎药 口服或局部用药 安定其它药物选择 植物药 解痉药 抗抑郁药 抗雄激素支持疗法 锻炼 心理治疗 改变生活方式 PS对男性生殖健康的影响 细菌性PS影响精液质量无菌性PS未发现对生育有明显影响心理压力过大可造成ED 早泄 长期可引起雄激素部分缺乏症 ED男人的难言之隐家庭婚姻生活的潜在杀手您不能不重视的疾病 慢性前列腺炎的危害 前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害 同时对精神上的损害更是严重 事实上 其对生活质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病 诸如严重糖尿病 慢性心衰等 前列腺炎心理障碍的发生与治疗 由于受到一些错误和夸大宣传的影响 目前全中国男人好象进入了 前列腺危机 很多前列腺炎患者因为恐惧 焦虑严重影响了自己的工作生活 我们的观点 前列腺炎是男性的一种常见的 多发的临床上很容易控制的一种疾病 其临床表现和损害应轻于腰椎病 颈椎病 临床上的前列腺炎患者 三分是病 七分是心病 重症患者一分是病 九分是心病 我们的观点 30岁以前的前列腺炎患者绝大多数为感染性前列腺炎 病原体感染对精液质量及身体有一定的伤害 经过正规的抗菌治疗都可治愈 而35岁以后的前列腺炎大多数为非细菌性前列腺炎 体内并不能查到病原体 这种炎症属于一种退行性变 临床上简单的治疗很容易缓解 但不易