公立医院改革

1,公立医院改革探讨,丽水市卫生局,2,医改最大的亮点,“此次新医改最大的亮点是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，而改革的难点和重点是公立医院改革。” 李玲（北京大学中国经济研究中心教授）,3,医改的大方向,坚持公益性调动积极性,4,医改的大方向,坚持公益性就是要通过加大政府投入，保障医院公益职能的发挥。公益性是政府的事，是政府的职责所在。调动积极性就是完善医务人员的晋升和薪酬制度，完善激励机制，创造良好执业环境，使医务人员安心安全地工作，得到社会的尊重。,5,公益性,公益性是社会目标的最大化，公益性要求的是如何用最小的成本来保障人民的健康。公益性其实不是医院的事，公益性是政府的事，是政府的职责所在。,6,公益性,医院是一个个体，它有它的个人目标，它追求的是个人利益的最大化，医院是没有积极性自动实现公益性的。因此保证公益性首先是政府的职责，就是政府需要给公立医院定位，明确它的任务和目标，在这个定位下，政府需要建立与之相配套的投入机制以及监督管理机制。,7,公益性,由于财政补偿不到位，很多公立医院带有明显的逐利倾向。要让公立医院真正姓“公”，就要推进公立医院补偿机制改革，让医院不再靠多开药、多检查等增加老百姓就医负担的手段谋取自身利益，把公立医院真正建成“平价医院”。,8,公益性,我们的国防是公共产品，基本医疗卫生制度也是公共产品。国防保护的是国家的安全， 医务人员维护的是人民健康。如果政府投入无保障，而且不给医务人员合适的待遇，那就会想方设法多收钱、多开药、多检查、多手术，这个过程是无休无止的。,9,公立医院改革核心,公立医院改革核心是管理，要不断提高服务的质量和工作的效率。把人民群众的健康权放在首位。,10,公立医院改革9大试点内容,完善公立医院服务体系 改革公立医院管理体制 改革公立医院法人治理机制 改革公立医院内部运行机制 改革公立医院补偿机制 加强公立医院管理 改革公立医院监管机制 建立住院医师规范化培训制度 加快推进多元化办医格局等,11,改革的难点在哪里？,公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系“新医改方案”中，医药卫生四大体系的建设，应该是比较容易实现的；此次医改的重点和难点，还是在于公立医院改革。如果公立医院改革做得不好，以上四大体系的建设，也难以落到实处。,12,改革的难点在哪里？,公立医院是提供医疗服务的主要力量，老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层面，大部分医药卫生改革的措施最终都要通过医院这个平台来实现。对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。 最根本的问题是，医院必须有动力，主动使用基本药物和控制药物费用，这必须要靠医院改革来实现。,13,如何控制成本？,陕西神木县去年推广了免费医疗,在实施的过程中也出现了一些问题,导致了医疗费用的支出过大,有些患者明明治好了也不愿意出院。类似这样的问题,在许多发达国家,实行高福利制度的医疗体制都存在,在我们的公立医院改革后,患者负担的比例逐渐下降,这也就意味着我们公共财政的医疗支出要大幅上升。在这个过程中，如何控制好成本,就显得非常重要。,14,如何控制成本?,医院成本管理:是指医院遵循一定的成本核算标准,对医疗服务过程中所发生的人力、物力和财力进行控制，有效配置有限的卫生资源，为医院经营管理提供决策信息。措施：一方面要搞好成本预测，确定成本控制目标。医院管理要从加强精细化管理入手，管理的粗放型是导致能源消耗攀升的一个重要原因。另一方面要加强过程控制，确保成本目标的实现。,15,监管机制,如果对医院实行全额拨款或者说给予医院足够的财政支出，就能保证 医院的积极性吗? 这不仅仅是一个全额拨款的问题，还要建立与之配套的监督管理机制。,16,监管机制,信息化是公立医院改革回归公益性的一个好抓手。 医改方案里面也谈到了信息化建设。实行信息化后，未来人民群众就会有完整的电子健康档案。而公立医院实现了信息化后，各个医院的信息就将是公开透明的，比如它的财务状态、运行状态、物流状态都将公开透明。,17,监管机制,在信息平台上，将形成竞争机制。因为各家医院都在这个信息平台上，信息是互享互通的。 各个医院互相竞争，又可以促使它们进一步以控制成本为中心，而不是现在以盈利为中心。,18,监管机制,根据国外的经验，要保证其非盈利性质，就需要加大监管的力度。比如美国，其实它85%的医院都是非盈利性的医院，但是政府对它每一笔账都是查得非常清楚的，比如非盈利性医院它是不允许分红的，也就是说它是可以盈利的，就是它的利润是不能分红的，它只能再滚动经营，因为非盈利是一个社会福利。,19,基本思路,实行病历“一本通”和“一卡通”。推进临床路径。推进中医药“治未病”保健工程。推动大医院牵手基层医院。加强重点学科建设。深入推广适宜技术。强化县级医院的龙头作用。推进“城乡卫技人员素质提升工程”。实行绩效工资制度。试行医师多点执业，使社会医疗资源合理分布。,20,工作建议,政府对公立医院补助的具体方式：1、对公立医院的基本建设和设备购置等发展建设支出， 建立政府专项补助资金项目库,由政府根据轻重缓急和 承受能力逐年安排所需资金。2、对公立医院承担公共卫生任务的给予专项补助。3、重点学科建设项目由政府安排专项资金给予支持。4、公立医院政策性亏损由同级政府核定补助。5、公立医院退休人员由财政根据国家有关规定核定补助。,21,工作建议,改革医院评价体系，建立正向的医院激励机制。提倡缩短平均住院天数。按浙江省2008年数据计算，每缩短一个住院日，则增加10318床位。制定并严格实施区域卫生规划，由政府下达文件。严格执行医院建设标准。适当控制大医院的过度发展。增加政府投入，建立合理的利益分配机制，引导医院均衡发展。大力发展社区卫生服务，完善双向转诊、医疗保险等配套措施，引导病人合理分流。,22,谢谢,23,西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。 医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 古代(经典)中医史中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前3000多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 轩辕黄帝早在周代(公元前1046年公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。 在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法，即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成“七经”。 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医令史。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小等。令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，被尊称为医圣。他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略近代、现代医学史近代的医学西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。 16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达伽马发现好望角,15191522年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。 由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。 医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)为代表的医学革命。 中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流行的德语写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。 细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。 细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。现代科学技术，不是单单研究一个个事物，一个个现象，而是研究事物、现象的变化发展过程，研究事物相互之间的关系。由“整理材料”的科学，发展成为严密综合起来的体系。 近代医学经历了1617世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学。20世纪医学的特点是一方面向微观发展，如分子生物学；一方面又向宏观发展。在向宏观发展方面，又可分为两种：一是人们认识到人本身是一个整体；二是把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。20世纪以来，基础医学方面成就最突出的是基本理论的发展，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学宇宙伦理学（张云飞著）中提出了一种“综合医学”，以下是原文摘录： 医学的发展，是提高医疗