乳房疾病淋巴引流

乳腺的淋巴引流 正常的乳腺解剖 主要基础是乳腺体 乳腺体是由乳腺实质和间质组成 1 乳腺实质 是由腺泡和乳管构成每个乳管分支及其所属腺泡组成乳腺小叶 若干个乳腺小叶组成乳腺叶 15 20个 乳腺叶以乳头为中心呈放射状排列 每个小叶均有一个输乳管引至乳头 输乳管近乳头梭形膨大 为输乳窦 2 间质实质以外组成 称为间质 由纤维结缔组织 脂肪组成 其间有血管 神经和淋巴系统 2 间质实质以外组成 称为间质 由纤维结缔组织 脂肪组成 其间有血管 神经和淋巴系统 小乳管 乳管 乳头 淋巴结 1 腋窝淋巴结按照解剖学 可将腋窝淋巴结分为5组 前群淋巴结外侧群淋巴结后群又称肩胛下淋巴结中央群为腋窝最大的一组淋巴结群尖群2 内乳淋巴结3 锁骨上淋巴结 乳腺的淋巴引流途径 四个输出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管 同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结 胸导管 左 或右淋巴导管入静脉血流 向内侧 肋间淋巴管 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 如上途径 静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管 从一侧乳房引流到对侧 乳房深部淋巴网 腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管 肝脏 乳腺淋巴输出途径 乳腺淋巴 外侧腋窝 内侧胸骨旁 两侧乳房交通 深部腹直肌前鞘肝镰状韧带 淋巴转移是乳腺癌转移扩散的主要途径 扩散的淋巴渠道四通八达 外侧转移途径 向腋窝淋巴结转移 这条途径引流乳房50 75 的淋巴液 是乳腺癌淋巴转移的主要途径 内侧转移途径 向胸骨旁淋巴结转移 也就是向胸廓内动脉或乳房内动脉周围淋巴结转移 这一途径占乳腺淋巴引流的25 50 也是乳腺癌转移的重要途径之一 对侧转移途径 胸壁皮肤有广泛的微细淋巴管形成的淋巴网 一侧乳腺癌可以沿皮肤表浅淋巴网转移至对侧乳腺和对侧腋窝 下行转移途径 乳腺淋巴液向下经腹直肌鞘深面 通过肝圆韧带达肝门 膈下 一般地说 乳房外侧病变向腋窝淋巴结转移的机会占2 3 向胸骨旁转移的机会为1 3 在乳房内侧和中央部的肿瘤 向内侧和外侧淋巴转移的机会各占1 2 前哨淋巴结 sentinellymphnodes SLN 一 前哨淋巴结的概念早在1963年 Busch等首先提出前哨淋巴结 sentinellymphnode SLN 的概念 即首先接受原发肿瘤淋巴回流和淋巴转移的第一个或第一组淋巴结 根据区域淋巴结有序引流和转移的规律 SLN的组织病理学状态可代表整个区域淋巴结的状态 成为是否需要区域淋巴结清扫的重要依据 1994年 Guliano等首先采用活性蓝示踪将前哨淋巴结活检 sentinellymphnodebiopsy SLNB 引入乳腺癌的外科治疗 至今 欧美国家已有大量研究结果进一步证实SLNB在乳腺癌外科治疗中的可行性和准确性 腋窝SLN一般为1 11个 2个以上者占50 二 SLN的临床意义1 判断区域淋巴结状态单凭临床触诊判断腋窝淋巴结 axillarylymphnodes ALN 有无转移的误诊率高达25 腋窝淋巴结清扫 axillarylympynodesdissection ALND 一直是检测ALN状态的基本方法 但创伤大 并发症多 且其所获得淋巴结较多 多采用常规HE染色一次切片 故ALN微转移灶的漏诊率高达9 SLNB除创伤小 费用低外 病检集中于1个或少数几个ALN 多次切片 在HE染色的基础上还采用免疫组化法 进一步观察 从而使ALN微转移灶 直径0 2 2mm 的检出率提升到了38 2 提示SLNB比ALND更能准确预测ALN状态 使乳腺癌分期更准确 更有助于制订合理的治疗方案 2 合理选择手术范围鉴于SLNB阴性者 非前哨淋巴结 non sentinellymphnode NSLN 的肿瘤累及可能性 0 1 故对此类病人可免除ALND之苦 而只有SLNB阳性时 才需实行ALND 其术后复发率仅1 3 此外 还有学者发现 当转移的SLN 2cm时 ALN的转移率仅7 而转移的SLN 2cm时 ALN的转移率高达55 提示原发肿瘤为T1或T2期 而SLN为微小转移时 没有必要进行ALND 可见SLNB对于合理选择乳腺癌的手术范围 具有及其重要的地位 三 SLN的示踪1 生物染料定位将3 5ml活性蓝分4点注射至肿瘤或活检腔周围的皮内 皮下及乳腺实质内 5 10分钟后作腋窝下部切口 向乳腺尾部分离 显露蓝染淋巴管 并顺其走行寻找距离瘤体最近 最接近乳腺尾部的蓝染SLN或位于蓝染淋巴链末端尚未被染色的SLN 切除并送病检 2 放射性胶体示踪术前1 6h 按瘤周4个象限 瘤体表面及深层6个方位 将放射性标记物分别诸如瘤周乳腺组织 术时对腋窝进行淋巴闪烁显像定位标记 并坐2 4cm小切口 术中利用手持式 探针探测腋窝部放射性热点 即为SLN存在部位 3 联合示踪法 1894年 美国医生Halsted首创了乳腺癌根治术 使术后复发率由当时的58 85 下降到6 开创了肿瘤器官整块广泛切除和区域淋巴结清扫的经典肿瘤外科治疗原则 20世纪70年代 美国学者Fisher提出乳腺癌是一种全身性疾病 区域淋巴结并非癌细胞滤过的有效屏障 血流扩散具有更重要的意义理论后 乳腺癌手术逐步向保乳手术迅速发展 近年来 不少学者对乳腺癌常规行ALND这一金标准