床旁超声和胸部X线检查在重症肺炎诊断中的临床对比观察.docx

1366生堡急趁医堂苤查呈Q!兰生!兰旦筮垫鲞筮12翅g丛!垦塑!监丛堕：卫塑!堡垒塑兰Q!堡：y!：蛰：塑!：!呈临床研究床旁超声和胸部x线检查在重症肺炎诊断中的临床对比观察张山红 张洪波 刘笑雷 张国强【摘要】目的分析重症肺炎患者的肺部超声特征，探讨床旁超声诊断肺炎的临床价值。方 法以急诊留院治疗的疑诊重症肺炎患者为研究对象，对患者进行胸部x线检查(chest xray CXR)、肺部超声检查及胸部CT检查；分析床旁超声诊断重症肺炎的敏感性、特异性、阳性预测 值、阴性预测值及准确性，并与CXR进行比较。结果重症肺炎组出现肺实变的患者例数、有胸 膜改变的肋间个数、胸膜下病变个数以及合并有胸腔积液的患者例数均高于非重症肺炎组。床旁超 声诊断重症肺炎的敏感性为957，特异性为971，阳性预测值为985，阴性预测值为895，准确性为962。与CXR比较，两者在敏感性、阴性预测值和准确性上差异具有统计学 意义。结论床旁超声是诊断重症肺炎可靠的辅助检查方法，诊断的敏感性、阴性预测值和准确性 优于CXR，广泛地开展胸部床旁超声检查可以提高重症肺炎的快速诊断，确立及时正确的治疗。【关键词l超声检查；胸部x线检查；重症肺炎Comparison of diagnostic performances between bedside sonography and chest xray in severe pneumoniaZHANG Shanhong，ZHANG Hongbo，LIU Xiaolei，ZHANG GuoqiangEmergency Department， ChinaJapan Friendship Hospital，Beifing 100029，ChinaCorresponding author：Zhang Hongbo，Email：jhzhb126com【Abstract】OMeetive To evaluate the diagnostic performances of bedside lung ultrasound(US)and chest radiography(CXR)in patients with severe pneumoniaMethod Lung ultrasound(US)，CXR and chest CT were performed in sequence in adult patients admitted to the emergency department for suspectedacute respiratory failure caused by severe pneumoniaHere，chest CT served as a”golded standard”for comparisonThe diagnostic efficacy of US for the detection of severe pneumonia，defined as rapidity and accuracy(sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value)were compared with CXRResults The number of patients with consolidation of lung，pleural alteration，subpleural pathological changes，and pleural effusion in the severe pneumonia group was higher than that in the non pneumonia groupSensitivity of bedside ultrasound examination for the diagnosis of severe pneumonia was957，and specificity 963，positive predictive value 957，negative predictive value 963。and accuracy 960There were differences in sensitivitynegative predictive value and accuracv found between CXR and USConclusions Bedside chest ultrasound iS a reliable device for the diagnosis of severe pneumonia，and superior to CXR in this setting，allowing a more prompt diagnosis and treatment【Key words】Ultrasonic inspection；Chest xray；Severe pneumonia重症肺炎导致的急性呼吸衰竭是急诊常见的危重 一种无创、快速的检查手段正在临床被越来越多的使 症，目前常用的诊断肺炎的手段包括胸部x线 用，尤其在急诊抢救室和重症监护病房，在对重症患 (CXR)和CT。CT常作为肺炎诊断的“金标准”1|， 者的检查诊断和胸部影像动态观察中显示出了其安 但部分患者因为病情严重，不易挪动，或需要较高条 全、快捷、准确的特性2引。本文通过观察69例重症 件的呼吸机支持，可能无法完成CT检查。超声作为 肺炎患者的肺部超声将点，探讨超声影像检查在重症DOI：103760cmm jissn1671-0282201412015 基金项目：国家临床重点专科建设项目；留学人员科技活动项目择优资助 作者单位：100029北京，中日友好医院急诊科，张山红和张洪波为共同第一作者 通信作者：张洪波，Email：jhzhb126com万方数据生堡急趁匡堂塞查兰Q!兰生!兰旦筮垫鲞箜12翅堡堕堕垦坐!g堕鲤：望!坐垒竺兰Q!垒：y!：垫：盟!：!兰肺炎的应用价值。CT非实变组(表现为条索样、磨玻璃样、或小斑 片样改变)，比较两组患者超声影像上的差异；分1 资料与方法别分析每个特征性的超声影像以及床旁超声总体诊11 一般资料 断肺炎的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测以2010年l 1月至2012年5月就诊于急诊并 值和准确性，并与CXR比较。 收治于抢救室和急诊重症监护室的疑诊重症肺炎的13统计学方法 患者为研究对象，纳入标准：有咳嗽、咳痰、发采用SPSS 150(SPSS Inc，Chicago，IL， 热、胸痛及呼吸困难等呼吸道症状，疑诊肺炎，同USA)统计学软件进行分析，绘制图表所有计量资 时合并1条主要标准或3条次要标准(参照2007料均用均数标准差(孑S)表示，比较采用成 年美国感染病学会美国胸科学会共同发布的成人组t检验；计数资料比较采用x2检验；以P30 性=真阴性(真阴性+假阳性)；阳性预测值= 次，Pa0：FiO：250，意识错乱或定向障碍， 真阳性(真阳性+假阳性)；阴性预测值=真阴尿毒症(血BUN质量浓度I200 mgL)，白细 性(真阴性+假阴性)；诊断准确率=(真阳胞减少(白细胞计数4 X 109 L一)，血小板减少 性+真阴性)(真阳性+真阴性+假阳性+假阴(血小板计数10 X 109L一)，低体温(核心体温 性)。并采用受试者工作特征曲线来确定胸膜下病 心源性肺水肿 123 mm或呈锯齿状改变)、是否有胸腔积液(图2)， 哮喘急性发作 7肺栓塞 2并记录胸膜改变的肋问个数以及胸膜下病变的个 合计数。所有患者在24 h内完成胸部CT(AquilionTSX101A，TOSHIBA，Japan)及床旁胸片检查22重症肺炎组与非重症肺炎组超声影像比较 (MUX一100DJ，Shimadzu，Japan)，由同一位影像科重症肺炎组患者69例，年龄(7233 医师给出诊断结果。以CT结果作为诊断肺炎的金 1110)岁，男33例，女36例；非重症肺炎组35 标准。 例，年龄(7010967)岁，男18例，女17例；根据最终临床诊断将列纳入患者分为重症肺炎 两组患者在年龄、性别上差异无统计学意义(t=组和非肺炎组，比较两组患者超声影像上的差异； 1318，P=0190；x2=1557，P=0139)。重症肺 根据cT检查结果再将重症肺炎组患者分为cT实 炎组40例患者超声检查有肺实变的表现，非重症 变组(表现为呈大叶或肺段分布的致密阴影)和 肺炎组患者超声检查均未见实变表现，两组比较差万方数据生堡急诊匡堂苤壶垫!兰生12旦筮堑鲞筮!至期gh垫!垦塑强丛堕：旦璺!丝堕至Q!兰：y尘：望：盟!：!呈异具有统计学意义(x2=64032，P001)。重症表2重症肺炎患者超声发现肺实变结果 肺炎组患者胸膜下病变个数为(217195)，胸Table 2Uhrasonographic lung consolidation in severe 膜改变肋间个数为(638506)；非重症肺炎组pneumonia patients 胸膜下病变个数为(072066)，胸膜改变肋间个数为(208 4-162)，两组比较差异具有统计学 意义(分别t=6331，P001；t=7193，P2个、胸膜无统计学意义(t=0037，P=0971；x2=0047，改变肋间个数I5个满足任一项作为诊断标准，那P=0513)。CT实变组中有40例患者超声检查也么诊断重症肺炎的敏感性为957，特异性为 有实变表现，CT非实变组患者超声检查也均无实971，阳性预测值为985，阴性预测值为变表现，两组比较差异具有统计学意义(x2=895，诊断准确性为962。CXR诊断重症肺87546，P001)(表2)。CT有实变组患者胸膜炎的敏感性为754，特异性为943，阳性预下病变个数为(116 4-107)，胸膜改变肋间个数测值为963，阴性预测值为635，诊断准确为(314 4-220)；CT非实变组胸膜下病变个数性为817。床旁超声与CXR比较，敏感性和阴 为(385193)，胸膜改变肋问个数为性预测值差异具有统计学意义(x2=9594，P= (1173369)，两组比较差异具有统计学意义(分别t=7439，P001；t=12133，P001) 0013；X2=8890，P=0003)，特异性、阳性预(图1B)。CT有实变组中30例患者合并有胸腔积 测值和诊断准确性差异无统计学意义(x2=0082，液，CT非实变组有19例患者合并有胸腔积液，两P=0383；X2=0747，P=0447；X2=0348，P=0476)(表3)。组比较差异无统计学意义(X2=o086，P=o496)。B1210 园 雹8籁-垦6蠡制籁4型嚣2 OA：不同组患者胸膜下病变个数比较；B：不同组患者胸膜改变肋间个数比较 图1不同组患者胸膜下病变和肋问改变Fig 1Comparison of subpleural pathological and pleural changes in different groups in different groups万方数据生堡急途匡堂盘查垫!垒笙!呈旦箍垫鲞箜!至翅垦堕也垦望墼g丛鲤：旦!望些!垫!垒：Y些垫：堕垒!至 1369表3床旁超声与x线诊断重症肺炎的比较()Table 3Comparison of diagnostic values between bedside ultrasound and Xray in severe pneumonia()样有较高的诊断价值，Cortellaro等1伽报道CXR诊 断肺炎的敏感性为69，而床旁超声诊断肺炎的 敏感性为96，两者比较差异具有统计学意义。 Parlamento等u报道，肺炎患者超声阳性结果为969，CXR阳性结果为75，超声对肺炎的诊 断价值优于CXR。而且Lichtenstein等21通过发现 “动态空气支气管征”，可以区分肺实变与肺组织 不张。本研究结果显示，床旁超声对肺炎诊断的敏 感性为957，大于CXR对肺炎诊断的敏感性 (754)，与上述报道的结果相近。实际临床工 作中常会遇到胸部x线未见异常，而胸部CT或超A：左侧箭头标志为实变肺组织，右侧箭头标志为充气的支气声检查却发现有肺实变。可能的原因为x线将胸管；B：箭头标志为胸膜下病变，为低回声结节，可以表现为三角部的影像学信息重叠在一张片子上，由于心脏、纵形、圆形、线性或多边形；C：箭头标志为增厚、呈“锯齿状”改变的胸膜；D：左侧箭头标志为胸腔积液，右侧箭头标志为不张的 膈以及膈肌的影响，部分肺部的病变可能被掩盖而肺组织 无法显示。而超声可以逐个肋间进行探查，其提供 的影像学信息比x线更加丰富，有助于检查出x图2重症肺炎患者胸部超声影像线阴性的肺炎患者。同时超声检查相对简便，可连Fig 2 Chest ultrasound images in severe pneumonia patients续数天检查或1 d内多次检查，动态观察肺组织的影像变化3|。3讨论大部分学者使用床旁超声诊断肺炎时，将观察 到实变的肺组织作为依据【lmll，14 J，但是并非所有的重症肺炎是急诊科常见的危重症，早期明确诊 肺炎导致急性呼吸衰竭的患者都会出现实变的肺组断对治疗的选择意义重大。CXR虽方便、快捷， 织，部分患者可以表现为间质性肺炎或肺部弥散渗但提供的信息有限，经常造成漏诊。CT常被用 出，而并非肺组织实变。另有研究报道，将局限性为CXR的有效补充，但患者放射线暴露量大，有 B线作为超声诊断肺炎的标准。间质性肺炎可以在潜在风险H1，而且无法在床旁完成，部分患者由 特定肺区域出现2条以上的B线。间隔7 mm的B于病情危重或呼吸机支持水平高，无法完成CT检 线对应增厚的小叶间隔。3 mm及更小间隔的B线查。本研究中有6例患者由于上述原因未行CT 对应磨玻璃区【l5|。超声影像上B线起于胸膜，且检查。与胸膜垂直，呈激光状高回声，延伸至远场。肺水 利用床旁超声进行肺部扫查被越来越多的医生 肿患者也可以出现B线，且急诊患者中老年患者 接受，而且已经形成比较系统的检查方法【5剖。有多见，由于卧床时间长，大部分患者在没有肺炎的研究显示，床旁超声对心源性肺水肿有较高的诊断 情况下亦可以出现背部局限性B线，这在笔者的 价值1，超声对气胸诊断的准确性高于胸部x 临床观察中常常遇到，因此，本研究中未纳入B 线哺J，而且床旁超声作为一种无创手段对诊断肺 线作为超声观察内容。以间质病变为主的重症肺炎 栓塞也被临床医生所认可一J。床旁超声对肺炎同 患者，肺间质的炎性改变常常累及相邻胸膜，超声万方数据1370主堡急诊医堂苤圭呈Q!垒生!兰旦筮垫鲞筮!至翅g垫i旦垦坐!婆丛型：旦!堡堡塑呈Q!兰：Y!：垫：盟!：!呈 探查可以出现胸膜下病变或胸膜改变。胸膜下病变radiograph lacks sensitivity in the diagnosis of community-acquired为胸膜下出现的低回声结节，可以表现为三角形、 pneumoniaJAm J Med Sci，2009，337(4)：236-2402Ding W，Shen Y，Yang J，et a1Diagnosis of pneumothorax by多边形、圆形等。有研究将超声发现胸膜下病变radiography and ultrasonography：a MetaanalysisJChest，(三角形)作为诊断肺栓塞的依据。9怕j，本研究显 2011，140(4)：859-866示重症肺炎患者也可以出现胸膜下病变。而且CT 3Copetti R，Soldati G，Copetti PChest sonography：a useful tool to 表现非实变组的重症肺炎患者，其胸膜下病变的数 differentiate acute eardiogenic pulmonary edema from acute 目多。其可能的机制为肺部间质炎症反应导致向外 respiratory distress syndromeJCardiovasc Ultrasound，2008，6：16周肺组织供血的小血管出现炎症栓塞，导致肺组织4Brenner DJ，Hall EJComputed tomographydan increasing source of缺血坏死继而出现相邻胸膜下低回声的结节。肺栓 radiation exposureJN Engl J Med，2007，357(22)：2277塞患者出现的胸膜下低回声结节可能会比肺炎患者 2284大，但由于本研究纳入的肺栓塞患者例数少(8 5Reissig A，Grg C，MatIlis GTransthoracic sonography in the例)，因此未将两组患者胸膜下病变的大小、数量 diagnosis of pulmonary diseases：a systematic approachJUhraschall Med，2009，30(5)：438-454进行比较。本研究还发现，重症肺炎患者可以出现6Sartori S，Tombesi PEmerging roles for transthoracic胸膜改变，表现为胸膜增厚或呈锯齿状改变。150uhrasonography in pulmonary diseasesJworld J Radiol，例急性呼吸衰竭患者中，重症肺炎组患者出现胸膜 2010，2(6)：203-214改变的肋间个数多于非肺炎组患者，而且重症肺炎 7Volpicelh G，Mussa A，Garofalo G，et a1Bedside lung ultrasound 组中CT非实变组患者其出现胸膜改变的肋间个数 in the assessment of alveolar-intemtitial syndromeJAm J 多于CT有实变组患者。其可能的机制为以肺组织 Emerg Med，2006，24(6)：6896968Zhang M，Lju ZH，Yang JX，et a1Rapid detection of实变为主的患者，其肺部炎症局限在一叶或几段肺pneumothorax by uhrasonography in patients with multiple trauma组织内，而间质性肺炎或弥散渗出肺炎患者，其受 JCrit Care，2006，10(4)：R112累的肺组织更加广泛，受累的胸膜更多，感染导致 9Hoffmann B，Gullett Je，Bedside transthoracic sonography in 的炎症反应使胸膜充血水肿，超声上表现为胸膜增 suspected pulmonary embolism：a new tool for emergency physicians 厚、不光滑或呈锯齿状。 JAcad Emerg Med，2010，17(9)：e88-9310Cortellaro F，Colombo S，Coen D，et a1Lung ultrasound is an本研究并多中心大样本对照研究，只是将重症accurate tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency肺炎患者肺部超声影像结果进行回顾性总结分析， departmentJEmerg Med J，2012，29(1)：19-23并与CXR进行对照。进一步随机对照研究有助于 11Parlamento S，Copetti R，Di Bartolomeo SEvaluation of lung 明确床旁超声对诊断肺炎所致急性呼吸衰竭的价 ultrasound for the diagnosis of pneumonia in th