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文档简介

凯里退休医师医院入 院 记 录 住院号 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯： 出生地： 户籍所在地 职业： 单位： 电 话： 身份证号码： 住址： 省（区） 市（州） 县（区） 乡（镇） 街（路、村、组） 号 入院日期： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史： 体 格 检 查T 37.3 P 67 次/min R 19 次/min BP 132/85 mmHg 身高163 cm 体重 55 Kg一般情况： 步入病房，营养中等，发育正常，神清语晰，自动体位，对答切题 。 皮肤粘膜： 全身皮肤黏膜无黄染，弹性湿度可，无皮疹色素沉着，蜘蛛痣，未见明显的 大的瘢痕、溃疡、结节等。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，质软，活动度均可，无明显压痛 。局部未 见红肿，溃疡等。 头部及其器官： 毛发无异常，双侧瞳孔瞪大等圆，对光反射灵敏，乳突区无压痛，鼻道通 畅，唇无发绀，咽部无充血，扁桃体未见明显肿大。 颈部： 气管居中，颈经脉无怒张，肝颈回流征（-），甲状腺无明显肿大，质软，无压痛。 颈部淋巴结无肿大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，胸壁无红肿蜘蛛痣 及静脉曲张等，肋骨及肋软骨无明显压痛及凹陷 。乳头对称，未见桔皮样变等。 肺脏： 双肺呼吸动度一致，语颤对称，未扪及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺叩清音，未闻及干湿啰音 。 心脏： 心尖搏动范围正常，无抬举样搏动及震颤等。心界叩诊无明显增大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 周围血管： 无水冲脉，枪击音，无毛细血管搏动征。 腹部： 腹平坦，无胃肠型蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音无明显异常。 肛门、直肠、外生殖器： 外生殖器发育可，肛门直肠详见专科情况。 脊柱四肢： 脊柱无畸形，无压痛及叩痛，四肢活动自如，无杵状指，各关节无红肿
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