2015年新型口服抗凝药于非瓣膜病房颤患者卒中预防应用

新型口服抗凝药于非瓣膜病房颤患者卒中预防的应用 内容简介 1 房颤与卒中 2 指南推荐的治疗方案 3 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 4 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 一 房颤与卒中 房颤 atrialfibrillation AF 是临床上最常见的心律失常之一 特点为心房电活动不协调 目前的观点越来越认为其是一种 疾病 而不仅仅是心律失常 房颤的危害 脑卒中的发生率增加心动过速性心肌病心功能的影响生活质量的影响死亡率 致残率增加 Framingham研究资料 非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5 6倍 瓣膜病合并的房颤是对照组的17 6倍 非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5 左右 是非房颤患者发生率的2 7倍 占所有脑栓塞事件的15 20 马长生等 在中国平均70岁的非瓣膜病房颤患者中 缺血性脑卒中的发生率为每年5 3 胡大一等 对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示 住院患者房颤的脑卒中发生率达24 8 且有明显随年龄增加趋势 80岁以上脑卒中患病率高达32 86 Lancet 1987 1 526 529 中国循环杂志 1999 14 增刊 110 华内科杂志 2003 42 157 161 一 房颤与卒中 房颤造成脑卒中的主要机制 心房内血栓形成 血栓脱落造成栓塞 其中 左心耳是最常见形成血栓的位置 一 房颤与卒中 1 新型抗凝药物发展历程2 肝素 低分子肝素特点3 2014AAN非瓣膜性房颤卒中预防指南4 2014AHA ASA卒中和TIA二级预防指南 二 指南推荐的治疗方案 普通肝素 1930s Xa 依赖AT 静脉间接Xa抑制剂 2002 IIa 口服直接凝血酶抑制剂 2004 低分子量肝素 1980s II VII IX X ProteinC S 华法林 1940s Xa 口服直接Xa抑制剂 2008 IIa 静脉直接凝血酶抑制剂 1990s Xa IIa 1 1ratio 依赖AT Xa IIa Xa IIa 依赖AT 1 新型抗凝药发展历程 普通肝素平均分子量15000d有相似的抗Xa与抗IIa活性 低分子肝素平均分子量4000 5000d抗Xa大于抗IIa活性 戊糖分子量1728d只有抗Xa活性 ACCP7 Chest 2004 126 188 203 WALENGAJM etal TurkJHaematol2002 19 2 137 150 JEFFREYI WEITZ TheNewEnglandJournalofMedicine 1997 337 688 698 AlbanS CurrentPharmaceuticalDesign 2008 14 1152 1175 2 肝素类药物作用特点 2 2014AAN非瓣膜性房颤卒中预防指南B级 针对合并卒中史 TIA史的NVAF患者 抗凝治疗应作为常规治疗 颅内出血高危但同时需要抗凝治疗的NVAF患者 临床医师应推荐达比加群 阿哌沙班和利伐沙班等新型口服抗凝药物 针对不愿意或无法做到规律监测INR的患者 临床医师应推荐使用新型口服抗凝药物 C级 针对存在胃肠道出血风险但同时需抗凝治疗的NVAF患者 可选择阿哌沙班 二 指南推荐的治疗方案 4 2014AHA ASA卒中和TIA二级预防指南 1 对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者 华法林 A 阿哌沙班 A 与达比加群 B 均可用于预防卒中复发 应根据患者所存在的危险因素 药品价格 耐受性 患者意愿 可能存在的药物相互作用以及其他临床特征 肾功能 既往INR控制情况 选择适宜的抗凝药物 2 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的 a B 新建议 二 指南推荐的治疗方案 3 对于缺血性卒中或TIA患者 不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物 但若患者合并临床冠状动脉疾病 特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后 可以考虑联合用药 b C 新建议 4 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者 若不能接受口服抗凝药物治疗 推荐应用阿司匹林 A 单药治疗 在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的 b B 二 指南推荐的治疗方案 5 多数伴有房颤的卒中或TIA患者 应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗 a B 新建议 6 若患者出血风险较高 如大面积脑梗死 出血性转化 未予控制的高血压 或出血倾向 可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗 a B 新建议 7 若伴有房颤的卒中或TIA在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗 应用低分子肝素桥接是合理的 但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态 二 指南推荐的治疗方案 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 血小板激活 新型口服抗凝药物的作用机制和药理学特性NOAC以凝血瀑布中单个凝血因子为靶点 主要为Xa因子和IIa因子 NOAC不但能与游离的凝血因子结合 还能与血栓结合型的凝血因子结合 抑制其活性而发挥抗凝作用 Xa因子抑制剂减少凝血酶生成 但不影响已生成的凝血酶活性 对生理性止血功能影响小 与凝血酶比较 Xa因子作用较单一 仅有促进凝血和炎症反应的作用 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 NOAC的与其它药物的相互作用 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 NOAC的与其它药物的相互作用 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 新型口服抗凝药物与凝血检测服用新型口服抗凝药物无需进行常规凝血监测 但是在某些特殊情况下可能需要定量评价NOAC的抗凝作用 如急诊手术 严重出血或血栓事件 合并用药 可疑过量等 NOAC对凝血指标影响的最大程度出现在其到达血浆峰浓度时 大约在服药后2 4小时 采血时间十分重要 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 新型口服抗凝药物与凝血检测1 对常规凝血指标的影响 1 达比加群酯部分活化的凝血酶原时间 aPTT 对于达比加群150mg每日两次的患者 峰浓度aPTT大约为对照的2倍 给药后12小时aPTT约为对照的1 5倍 因此 如果达比加群谷浓度时aPTT超过正常上限2倍 提示出血风险增加 达比加群对PT或INR的影响很小 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 新型口服抗凝药物与凝血检测2 对常规凝血指标的影响 2 Xa因子抑制剂不同Xa因子抑制剂对于PT和aPTT的影响变异度极大 尤其是aPTT 还与不同检测试剂有关 PT延长超过2倍时提示出血风险增加 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 新型口服抗凝药物的适应症欧洲指南建议 所有具有抗凝适应证的非瓣膜病房颤患者 经过评估血栓和出血风险后均应该优先选择NOAC CHA2DS2 VSc评分1分以上的患者 鉴于上述证据本建议推荐下列情况下考虑NOAC 不愿或不能接受华法林治疗的患者 包括不能或不愿监测INR未经过抗凝治疗的患者以往使用华法林出现出血或INR不稳定的患者 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 新型口服抗凝药物的选择在缺乏头对头研究的情况下 很难对不同NOAC作出推荐 可以依据患者特征 药物耐受性 费用等因素个体化选择药物 如 1 血栓风险极高同时出血风险极低的患者可以选择达比加群150mg 每日两次 或阿哌沙班 2 肾功能不全可优先考虑 a因子抑制剂 或合并消化系统疾病的患者 选择阿哌沙班 3 伴心肌梗死病史的患者可选择利伐沙班 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 新型口服抗凝药物的选择 4 出血危险较高者 可选择达比加群110mg bid或阿哌沙班 5 卒中二级预防患者可选择 a因子抑制剂或达比加群150mg 每日两次 6 依从性差的患者 利伐沙班和依度沙班可以每日一次给药 7 常规剂量抗凝治疗无效时 如华法林已调到 INR2 3 建议给予较高剂量的NOAC 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 不同口服抗凝药物之间的转换1 从华法林转换为NOAC停用华法林后监测INR 当INR 2 0时 立即起始NOAC 注 利伐沙班说明书建议INR 3 0即可给药 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 不同口服抗凝药物之间的转换2 NOAC转换为华法林从NOAC转换为华法林时 两者合用直至INR达到目标范围 需注意 合用期间监测INR的时间应该在下一次NOAC给药之前 NOAC停用24小时后监测INR值来确保华法林达到目标强度 换药后一个月内密切监测以确保INR稳定 至少3次INR在2 3之间 服用达比加群酯的患者 应该根据肾功能评估给药时间 CrCl 50ml min者 停用达比加群酯3天前开始给予华法林 CrCl 30ml min 50ml min 停达比加群酯前2天给予华法林 CrCl 15ml min 30ml min 停药1天前给予华法林 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 不同口服抗凝药物之间的转换3 NOAC之间转换从一种NOAC转换为另外一种时 下次服药时即可开始服用新NOAC 注意肾功能不全患者可能需要延迟给药 4NOAC与肝素之间的转换从注射用抗凝药物转换为NOAC 普通肝素停药后即可服用NOAC 低分子肝素 下次注射低分子肝素时服用NOAC 从NOAC转换为注射用抗凝药物时 在下次服药时给予注射用抗凝药物 注意慢性肾脏疾病患者NOAC半衰期延长 需延迟给药 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 不同口服抗凝药物之间的转换5 抗血小板药物转换为NOAC阿司匹林或者氯吡格雷停药后即可服用NOAC 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 药物过量或漏服1 漏服漏服后不建议剂量加倍 对于一日一次给药的NOAC 如果距下次服药时间大于12h 补服一次剂量 如果距下次服药时间不足12h 按下次服药时间服用 对于一日两次给药的NOAC 距下次服药时间大于6h 补服一次 距下次服药时间不足6h 按下次服药时间服用 如患者不确定是否服药 对于一日一次给药的NOAC 服用当日剂量 次日按原计划服用 对于一日两次给药的NOAC 按下次服药时间给药 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 药物过量或漏服2 过量如患者误服双倍剂量 一日一次给药的NOAC 次日正常服用 对于一日两次给药的NOAC 跳过当日第二次剂量 次日按原剂量服用 药物过量会导致患者出血风险增加 处理原则首先要评估是否有出血 1 服药后短期内可给予口服活性炭 常规剂量为30g 50g 以减少吸收 2 可疑过量时 可考虑检测有关的凝血指标 3 目前没有针对NOAC的特异性拮抗剂 NOAC半衰期较短 没有出血的患者 可严密观察 4 如需要逆转抗凝作用或者某些患者药物代谢较慢 肾功能不全 处理方法参见出血并发症的处理 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 出血并发症的处理1 非致命性出血一般辅助性措施包括 停药 压迫止血 外科手术止血 给予补液和血流动力学支持治疗 保证足够的容量和血小板计数正常 服用达比加的群患者发生出血 应该充分利尿 透析有效但是经验不多 但透析对清除 a因子抑制剂可能无效 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 出血并发症的处理2 致命性出血致命性出血通常指重要脏器的严重出血 如颅内出血 致命出血的患者可考虑输注浓缩凝血酶原复合物 PCC 或活化的凝血酶原复合物 PCC剂量为25U kg 可重复1 2次 重组因子Vlla的疗效还有待评价 还可以考虑给予抗纤溶剂和去氨加压素 新鲜冰冻血浆对于逆转抗凝作用不大 但是可用于扩容 传统抗凝药物的特异性拮抗剂对于逆转NOAC无益 如维生素k和鱼精蛋白 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 三 新型口服抗凝药在房颤患者卒中预防中的应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 1 老年人非瓣膜病房颤患者的年龄较大 而年龄即是血栓的危险因素也是出血的危险因素 老年人合并疾病和联合用药较多 抗凝治疗中尤其需注意评估出血风险 其次 应该定期评估肝肾脏功能 对于高龄老年人 年龄 80岁 应该考虑在常规推荐剂量的基础上酌情减量 四 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 2 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 CKD 是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素 NOAC研究中纳入了很多轻中度肾功能不全的患者 建议使用Cock Croft公式评估肾小球滤过率 CrCl 四 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 肾功能不全患者NOAC的剂量推荐 四 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 3 择期外科手术 1 出血低危的手术出血低危或易于止血的手术 如牙科或白内障 青光眼手术 建议在NOAC谷浓度时进行手术 即停药后12 24小时 术后应该严密监测出血情况 术后6小时确认止血后可重新开始给药 口腔操作的患者可给予氨甲环酸漱口 每日4次 共5天 四 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 3 择期外科手术 2 出血危险较高的手术术前需至少停药24h 还要根据患者的肾功能状态个体化评估停药时间 如服用利伐沙班的患者如CrCl为15 30ml min 应该停药36 48小时 电生理检查 射频消融 起搏器植入和血管造影术按该类手术处理 止血充分术后6 8小时可重新开始服药 四 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 3 择期外科手术 3 出血极高危的手术如脊柱麻醉 硬膜外麻醉和腰穿等操作 必须保证患者的凝血完全恢复正常 通常 术后止血充分可6 8小时后重新开始服药 但是 术后48 72小时内需要根据患者的出血风险 再次手术的可能性等决定恢复用药的最佳时间 四 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 择期手术术前NOAC停药时间 四 新型口服抗凝药在特殊情况下的临床应用 2014新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗的中国专家建议 讨论稿 4 急性卒中 1 出血性卒中NOAC目前也还没有特异性拮抗剂 原则是尽快纠正抗凝活性 立即停药并给予支持治疗 可以考虑PCC或重组因子Vlla 颅内出血患者的长期治疗需要根据血栓风险和颅内出血复发的风险个体化处理 如血栓