北京市市级公费医疗改革政策解读(修改).ppt

北京市市级公费医疗改革政策解读,北京市国土资源局东城分局政工科二一二年二月,主要内容,一、基本医疗保险基本概念二、参保人员医疗待遇三、持卡就医实时结算流程四、全额垫付手工报销五、特殊待遇审批六、社会保障卡的管理与使用七、医保常见问题,一、基本医疗保险基本概念,公费医疗改革后医疗保障体系医疗保险费用缴费个人账户,公费医疗改革后医疗保障体系,单位补充医疗保险,城镇职工 基本医疗保险,退休人员补充医疗保险,大额医疗互助,统筹基金,个人账户,医疗保险费用缴费,市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。,单位缴费部分费用由财政列入部门预算。 在职职工个人缴纳的部分由用人单位从本人工资中代扣代缴。退休人员个人缴纳大额医疗互助资金由社会保险经办机构从基本医疗保险个人账户中代为扣缴。,个人账户改革后，为参保人员建立个人账户。在职人员个人缴费的部分全额划入个人账户，并根据参保人员年龄由统筹基金按照个人缴费基数的0.8%-2%的比例划入。70岁以下的退休人员每人每月划入100元，70岁以上的退休人员每人每月划入110元。,二、参保人员医疗待遇,1.基本医疗保险待遇2.补充医疗保险待遇,1.基本医疗保险待遇门急诊医疗费用,在职职工在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用，累计超过 1800 元的部分，报销 70 % ，个人负担 30 %。在社区卫生服务中心（站）发生的医疗费用报销 90 % ，个人负担 10 %。 退休人员在一个自然年度内发生的门、急诊医疗费用，累计超过1300 元的部分: a.不满 70 周岁的退休人员，报销 85 % ，个人负担 15 % ，在社区卫生服务中心（站） 发生的医疗费用报销 90 % ，个人负担 10 %。 b.70 周岁以上的退休人员，报销 90 % ，个人负担 10 % 。在职职工、退休人员一个自然年度内门、急诊医疗费用累计最高报销限额为 2 万元。,2.基本医疗保险待遇住院医疗费用,1.先由统筹基金支付，年度累计达到最高支付限额（10万元）后由大额医疗互助资金支付。2.其中，统筹基金支付部分规定，参保人员住院治疗不超过 90 天的每次住院为一个结算期，超过 90 天，发生的医疗费用每 90 天为一个结算期，结算后视为第二次住院。每个结算期内的医疗费用，在起付标准之后采取“分段计算，累加支付”。3.住院起付标准为年度内第一次住院 1300 元，第二次及以后 650 元。,3. 补充医疗保险待遇门急诊医疗费用,符合基本医疗保险报销范围的以下医疗费用由单位补充医疗保险予以支付：（1）门、急诊年度内累计超过 1300 元以上部分的医疗费用中，退休人员个人负担 高于5 % ，在职职工个人负担高于 10 %的部分，由单位补充医疗保险予以支付。（2）门、急诊诊疗费由医疗保险基金定额支付2元，其余费用由参保人员现金交纳，单位补充医疗保险不再予以支付。参保人员在外埠发生低于2元的门、急诊诊疗费，由医疗保险基金全额支付。,4.补充医疗保险待遇住院医疗费用,（1）住院起付标准以下部分的医疗费用中退休人员个人负担 高于5 % ，在职职工个人负担 高于10 %的部分，由单位补充医疗保险予以支付。（2）起付标准以上部分的医疗费用，退休人员个人负担高于 3 % 的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个人负担低于 3 %的，按基本医疗保险政策执行。 （3）起付标准以上部分的医疗费用，在职人员个人负担 6 % 的部分由单位补充医疗保险予以支付。基本医疗保险报销部分个人负担低于 6 %的，按基本医疗保险政策执行。（4）急诊留观费用、“特殊病”门诊医疗费用（恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、再生障碍性贫血、血友病、肾移植、肝移植、肝肾联合移植后抗排异治疗）按照住院标准执行。,公费医疗改革前后在职人员待遇水平对比,公费医疗改革前后退休人员待遇水平对比,三、持卡就医实时结算流程,门诊 住院 转诊,诊疗费按2元定额纳入报销范围。,社保卡病历手册,病历手册,处 方,门诊收费单据,社保卡,结算结果写卡,垫付:基金支付部分,其余费用患者现金交纳,48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统,向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报,社保卡病历手册,住院收费单据,结算结果写卡,垫付:基金支付部分,其余费用患者现金交纳,普通住院就医结算流程,入院当日使用社保卡为其进行入院登记,按规定处置,针对转入医院为非个人选定的定点医疗机构和医疗保险A类、定点中医、点专科医院，个人选定的定点医疗机构和医疗保险A类、定点中医、定点专科医院之间的转诊（院），是否要开具北京市医疗保险转诊（院）单，以转入医院要求为准,转诊,注意事项：转诊,医生开具转诊单,参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续,办理转诊后，在转入医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算,定点医疗机构医保办将转诊信息写卡,四、全额垫付手工报销,手工报销的几种情况手工报销个人所需材料,全额垫付手工报销几种情况,以下情况由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行手工报销。1.参保后未发卡2.参保人员急诊未持卡3.单位欠费4.手工报销期间就医5.补换社保卡期间就医6.异地就医全额垫付手工报销7.计划生育手术,全额垫付手工报销几种情况,特别说明：除以上几种手工报销情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构，正常门诊就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付,全额垫付手工报销 个人所需材料,（一）申报普通门（急）诊费用1、社保卡；2、收费票据；3、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；4、药店西药、中成药、草药明细；检查、化验、治疗费用明细；5、急诊需提供急诊诊断证明与急诊病历；6、社保卡丢失、新发卡需提供加盖单位公章的丢失、新发证明和本人新发与补换卡领卡证明原件复印件；7、申报外伤费用需提供加盖单位公章的外伤原因证明和本人外伤就诊相关诊断与病历；8、异地就医费用需提供加盖单位公章的探亲、出差证明（长期驻外与异地安置人员在审批有效期内除外），其他申报材料同上，同时需提供机打明细或加盖当地医院公章手写的药品、检查、治疗单价及相关诊断。9、因病情需要如有转诊需提供北京市医疗保险转诊（院）单。,全额垫付手工报销 个人所需材料,（二）申报门诊特殊病费用1、社保卡；2、特殊病诊断证明；3、门诊特殊病定点医疗机构出具的全额结算证明；4、处方底方、收费票据及检查、治疗费明细：要求门诊特殊病范围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门（急）诊。注：首次审批特殊病，非参保人员原因未能及时审批的，参保人员应到所在单位进行特殊病申报登记，参保单位应及时到医保中心进行备案。第二次及以后续批特殊病，应在上一次特殊病周期结束前及时办理续批手续。,全额垫付手工报销 个人所需材料,（三）申报住院费用1、社保卡；2、收费票据；3、住院明细单；4、北京市医疗保险转诊（院）单； 5、诊断证明和（或）出院证明；6、医院出具的全额结算证明。,申报门诊费用时需提供的材料收据,申报门诊费用时需提供的材料明细单,申报门诊费用时需提供的材料处方,申报门诊费用时需提供的材料急诊诊断证明,申报门诊费用时需提供的材料收据,申报住院费用时需提供的材料住院明细单,申报住院费用时需提供的材料诊断证明书,五、特殊待遇审批,长期居外与异地安置审批特殊病种审批,特殊待遇审批,（一）长期居外与异地安置审批,一般情况是指退休人员长期居住在北京以外的地区（一年以上）或单位长期派住外地工作的在职职工。 异地安置的退休人员可在当地选择两家乡级以上医疗保险定点医疗机构，还可同时选择北京市一家定点医疗机构。同时，北京市医疗保险定点A类、中医、专科无需选择依然可以就诊。,审批流程： 1、前往社保中心柜台领取北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单一式三份，并办理相应审批，社保中心留存1份审批单参保人员前往异地填写审批单，异地医院医保办、异地医保经办机构、单位盖章 ，本人签字单位经办人员携带一式两份审批单和社会保障卡到区医保中心审批； 2、医保中心工作人员查验审批单及社保卡，进行审批盖章，并留存1份审批单； 3、参保人员留存1份审批单审批完成。（审批有效期到期前应按上述流程及时办理续批）,特殊待遇审批,（二）特殊病种审批1.患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植（包括肝肾联合移植）后服抗排异药治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后服抗排异药治疗的参保人员，可以提出“特殊病种”申请。参保人员住院期间不能办理特殊病种审批手续。2.“特殊病”门诊医疗费用按照住院标准执行。3.参保人员持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病诊断证明”，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单（一式三联），按要求填写后携带社会保障卡，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。,特殊待遇审批,审批流程：1、医院出具特殊病种诊断证明参保人员领取审批单主治医生填写医院医保办公室盖章本人签字单位盖章单位经办人员携带一式三联审批单和社会保障卡到区医保中心进行审批；2、医保中心工作人员查验审批单及社会保障卡，审批盖章后留存一联审批单3、参保人员留存一联“审批单”，另一联交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室审批完成。（审批有效期到期前应按上述流程及时办理续批）,特殊待遇审批,六、社会保障卡的管理与使用,1.卡内信息查询2.密码的修改3.社会保障卡丢失的处理4.补（换）社保卡期间如何看病,社会保障卡的管理与使用,1.卡内信息查询持卡在自助终端机电子触摸屏上自助查询。社保卡查询密码为身份证号的后六位。 2.密码的修改（1）可到卡服务网点修改。（2）在自助终端机上自助修改；（3）拨打社保卡服务热线自助语音服务,社会保障卡的管理与使用,3.社会保障卡丢失的处理预挂失：预挂失有效期10天 （1）电话挂失，拨打24小时服务热线“96102”办理（2）书面预挂失，持本人身份证或户口簿到社保卡服务网点办理（3）自行办理预挂失，可直接在社保卡服务网点或定点医疗机构设置的自主终端机上办正式挂失与补卡 持卡人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证及复印件，到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。需缴纳制卡工本费20元。 注：办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失。完成补卡手续，20个工作日后（以领卡证明上的领卡日期为准），申请补卡人持本人的居民身份证、新发与补（换）社会保障卡证明到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。,社会保障卡的管理与使用,4.补（换）社保卡期间如何看病?（1）参保人员在补（换）社保卡期间看病时，需要向定点医疗机构出示新发与补（换）社会保障卡领卡证明，医疗机构结算医疗费用时，全额收取现金并出具票据，参保人员持新的社保卡按过去的办法报销。（2）报销时需提供新发与补（换）社会保障卡领卡证明复印件报销。（3）详见北京市人力资源和社会保障局关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知(京人社办发2009第37号)及关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知(京人社办发2009第34号)。,七、医保常见问题,1.正常门诊就医未持卡能否报销2.什么情况回单位报销3.基本医疗保险基金不予支付范围4.关于开药量的界定 5.如何读懂普通门（急）诊实时结算收费票据6.如何变更个人选择的定点医疗机构,医保常见问题,（一）正常门诊就医未持卡能否报销 除参保后未发卡、急诊未持卡、单位欠费、手工报销或补换社保卡期间就医、异地就医、计划生育手术等情况以外，参保人员在已开通持卡就医结算服务的定点医疗机构正常门诊就医时未提供社保卡的，所发生费用由个人全额负担，医保基金不予支付,医保常见问题,（二）什么情况回单位报销参保人员急诊未持卡、单位欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡、计划生育手术和异地就医的人员，仍由个人现金全额垫付医疗费用，垫付后回单位报销。临时因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医，医疗费用回单位统一报销。（因公外出的需要单位开具外出证明）正常门诊就医未持卡的医疗费用，医保中心不予报销。,医保常见问题,（三）基本医疗保险基金不予支付范围在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（京医保发2003 29号 问题解答五：能够提供公安部门关于肇事方逃逸或无法查找责任人相关文字证明的，其医疗费用可以按规定纳入医疗保险基金支付范围）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的；挂号费、空调费、取暖费、体检费、病历费、救护车费、整容、矫形费、棉签、一次性中单。,医保常见问题,（四）关于开药量的界定 门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量。（京劳社医发200123号 ）十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大，且病情稳定需要长期服用同一类药物的，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。（京劳社医发2005151号） 中药汤剂开药量参照上述标准执行。（京医保发200239号）出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的可以开2周量。（京医保发200347号）超出药品说明书范围的用法、用量及适应症用药，不纳入医疗保险基金支付范围。（京医保发200645号 ）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（卫生部令2007年第53号）,医保常见问题,（五）如何读懂普通门（急）