糖尿病急慢性并发症.ppt

糖尿病急慢性并发症 2011级临七张梦晨 糖尿病急性并发症 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗透压综合征 HHS 乳酸酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 Diabeticketoacidosis DKA 是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一 可作为糖尿病的首发表现 常见于急诊和门诊 是内科重要急症之一 要求迅速 合理的治疗 误诊误治会导致较高的死亡率 定义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况 是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征 概述 酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷 流行病学 多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2 10 年轻人的死亡率为2 4 大于64岁的患者 死亡率达20 过去20年内DKA的死亡率有所下降 但是在发展中国家依然很高 尤其是非住院的患者 DKA发病机制 胰岛素 胰岛素反调节激素 脂肪分解 酮体的生成 正常人血液中含有酮体 酮体由肝细胞产生 脂肪分解产生的游离脂肪酸 分两路行进 一路进入骨骼肌 心肌等组织 被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量 另一路进入肝脏 因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶 脂肪酸不能被彻底氧化 只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 三者合称酮体 乙酰乙酸和 羟丁酸是有机酸 丙酮为中性 糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因大约百分比感染30 40中断胰岛素治疗15 20新发现的糖尿病20 25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10 15中风其他疾病无诱因20 25 临床表现 酮症酸中毒开始时 糖尿病的症状加重 明显地多尿 多饮 无力 食欲不振 恶心 呕吐 有的病人伴有激烈腹痛 腹肌紧张 无反跳痛 酷似急腹症 病情继续发展 血浆pH降低至7 2或更低 出现深而快Kussmal呼吸 呼气中带有丙酮味 病人的神智状态由淡漠 嗜睡 乃至昏迷 明显的脱水体征 皮肤失去弹性 眼眶凹陷 舌面干红 尿量减少 这时失水约为体重的5 继续脱水 如达到体重的10 以上则血容量减少 心率增快 四肢厥冷 血压下降 呈休克状态 部分少年儿童发病的1型糖尿病人 无糖尿病史 酮症酸中毒为首发症状 病人出现多尿 多饮 未能引起家长的注意 表现恶心 呕吐 精神萎靡 易被误诊为胃肠炎 神智不清 血压下降 易被误诊为感染性休克 化验结果 血糖升高 一般均超过17mmol L 300mg dl 若脱水严重 肾功能减退 血糖可高达56mmol L 1000mg dl 血酮阳性酮症酸中毒病人 尿糖阳性 尿酮体阳性 血液气体分析反映酸中毒的程度 一般的血pH低于7 35 严重者血PH值在7 0以下 碱剩余 BE 及实际重碳酸盐 AB 降低 酮症酸中毒时 尿糖与尿酮体从尿中排出 渗透性利尿 带走大量钾离子 恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足 因而总体钾丢失很多 血钠可降低或正常 诊断 临床表现 对昏迷 酸中毒 失水 休克患者 均应考虑到DKA 对可疑患者及早行相关检查实验室检查D血糖 16 7mmol L 300mg dl K酮症尿酮和 或血酮阳性A酸中毒pH 7 35HCO3 20mmol L 鉴别诊断 高渗性非酮症糖尿病昏迷 Hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma 多见于中老年2型糖尿病有神志障碍 意识模糊血Na 155mmol L BS 33 3mmol L 血渗 350mmol L酮体阴性或弱阳性 低血糖昏迷 hypoglycemia 注射胰岛素 口服降糖药 进食过少 体力活动过度等病史饥饿 心悸 出冷汗等交感神经兴奋的症状BS 2 8mmol L 乳酸酸中毒 diabeticlacticacidosis 肝肾功能不全 低血容量性休克 服用二甲双胍类药物病史厌食 恶心 昏睡及伴发病的症状血乳酸显著升高 PH 7 35血糖正常或增高 治疗 补液小剂量胰岛素纠正电解质及酸碱平衡紊乱去除诱因防治并发症监测与护理 患者 女 28岁主诉 口渴 多饮 多尿 消瘦20余天 现病史 半月前 患者无明显诱因出现口渴 多饮 多尿 消瘦明显 20天内体重下降约10kg 皮肤粗糙干燥 手泌汗功能减退 伴小便泡沫 无视物模糊及手脚麻木 偶有乏力不适 无易饥 多食 患者4月前查体发现肝功能异常ALT197U L AST169U L 就诊于我院肝病科 查体发现脂肪肝及高甘油三脂血症 给予肝泰乐 天晴甘美 双环醇 当飞利肝宁药物治疗 明显好转 高脂血症3年余 未做特殊处理 多囊卵巢综合征史10年 口服中药3月余 既往史 否认冠心病 高血压病史 否认肝炎 结核等传染病史及密切接触史 否认手术 输血史 否认重大外伤史 否认食物药物过敏史 预防接种史不详 个人史 生于原籍 无外地及疫区久居史 生活规律 无烟酒等不良嗜好 查体 BMI 17 97 无阳性体征空腹血糖 16 83mmol L考虑是什么 检查 血糖 16 83mmol L 尿糖 HbA1c 14 3 尿酮体 4 血酮体 阳性钠 128mmol L 氯 94mmol LTG 57 01mmol L初步诊断 1 糖尿病酮症2 多囊卵巢综合症3 高脂血症4 脂肪肝5 肝功能异常 高血糖高渗透压综合征 HHS 多见于老年2型糖尿病患者以严重高血糖而无明显酮症酸中毒 血浆渗透压显著升高 脱水和意识障碍为特征死亡率为DKA的10倍以上 高血糖高渗透压综合征 HHS 主要表现严重失水症状体征神经系统症状体征实验室检查严重高血糖 血浆有效渗透压升高 尿糖强阳性 可无明显酮症诊断标准 1 血糖 33 3mmol L 2 有效血浆渗透压 320mOsm L 3 血清碳酸氢根 15mmol L 或动脉血pH 7 30 4 尿糖呈强阳性 而尿酮阴性或为弱阳性治疗原则积极补液 纠正脱水小剂量胰岛素经脉输注控制血糖纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡处理诱发因素和并发症 糖尿病乳酸性酸中毒 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积 导致高乳酸血症 进一步出现血pH降低 即为乳酸性酸中毒发生率较低 但死亡率很高大多发生在伴有肝 肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者大多数有服用双胍类药物史 尤其见于服用苯乙双胍者二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍 建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍 糖尿病慢性并发症 慢性并发症的分类 微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病大血管并发症 动脉粥样和动脉钙化 累及心脑动脉和外周动脉糖尿病神经病变 颅神经 周围神经 自主神经糖尿病性皮肤病变 糖尿病各种并发症的危害 糖尿病肾病 DKD 定义发病机制病理临床表现诊断鉴别诊断预防和治疗 定义 DKD diabetickidneydisease 是指由糖尿病引起的慢性肾病 主要包括肾小球滤过率 GFR 低于60ml min 1 1 73m2或尿白蛋白 肌酐比值 ACR 高于30mg g持续超过3个月 病理变化 早期肾脏体积增大肾小球病变 早期基底膜增厚 系膜基质增多晚期硬化性改变弥漫性肾小球硬化 常见但无特异性结节性肾小球硬化 少见但有特异性 肾小球系膜基质增宽 并出现K W结节 周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张 肾小球基底膜弥漫增厚肾血管 出 入球小动脉及小叶间动脉壁玻璃样变肾小管 晚期萎缩 基底膜增厚肾间质 晚期纤维化 临床分期 临床诊断 诊断依据1 尿白蛋白 微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现 也是诊断糖尿病肾病的主要依据 其评价指标为尿白蛋白排泄率 UAE AER 或ACR 2 糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生 大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变糖尿病肾病的筛查和肾功能评价肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现 反映肾功能的主要指标是GFR GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一 在诊断时要排除非糖尿病性肾病 当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型 糖尿病肾病的治疗 1 生活方式的指导2 控制血糖3 控制血压4 纠正脂质代谢紊乱5 肾脏替代治疗6 其他 视网膜病变和失明 正常视网膜眼底表现 轻度非增殖期 中度非增殖期 重度非增殖期 增殖期 糖尿病性神经病变 多发神经病变 肢端感觉异常 麻木 针刺感 烧灼感 感觉减退 手套和袜套样分布 随后出现肢体隐痛 刺痛和烧灼样痛单一神经病变 3 4 6颅神经受累多见 其他如股神经 腓神经 正中神经 尺神经自主神经病变 影响胃肠 泌尿 心血管和性器官等 患者李x 男 51岁 汉族主诉 查体发现血糖高2年 肌酐升高半年余 现病史 患者2年前查体发现血糖高 空腹血糖12 88mmol l 尿蛋白阳性 尿素氮 肌酐无明显异常 后以 2型糖尿病 就诊于我院内分泌科 尿常规示 尿蛋白3 尿比重1 013 尿潜血 24h尿蛋白定量9 80g 24h 血生化示 白蛋白27 4g l 尿素氮4 43mmol l 肌酐89umol l 神经传导速度示 双侧正中神经传导减慢 双侧胫神经传导减慢 眼底检查示 双眼可见硬性渗出及出血点 行肾脏穿刺活检术 肾穿病理 弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病 给予见降压 控制血糖 调脂及保肾等药物治疗后好转出院 出院后患者定期门诊复查 半年余前复查肾功血肌酐升高 尿中带泡沫 无肉眼血尿 无恶心 呕吐 无腹痛 腹胀 无头痛 头晕 近半年来血肌酐呈持续缓慢升高趋势 2015 11 17于莱阳市中医医院门诊查肌酐207umol l 未行特殊治疗 现患者为行进一步治疗来我院 患者近来饮食 睡眠可 大便正常小便次数及尿量无异常 体重无明显变化 糖尿病病史2年 空腹血糖最高达18mmol l 平素皮下注射甘舒霖30胰岛素治疗 早晚分别为10U 8U 血糖控制在5 0 7 0之间 高血压病史2年 血压最高达190 90mmHg 平素口服硝苯地平缓释片20mgtid 血压控制在140 160 70 90mmHg 既往史 个人史 吸烟30余年 40支 天 饮酒20余年 白酒半斤 天 否认其他不良嗜好婚育史 22岁结婚 育有1子 配偶及儿子均体健 家族史 否认家族性遗传病史 体格检查 T 36 5 P 64次 min R 17次 分 BP 158 73mmHg 体重 72kg 身高170cm 双下肢轻度水肿 辅助检查尿常规 尿酮体 尿蛋白3 尿糖2 血生化 血糖12 88mmol l 总胆固醇8 29mmol l 尿素氮10 2mmol l 肌酐120 7umol l 莱阳市中医医院 24h尿蛋白定 9 80g 24h 血生化 白蛋白27 4g l 尿素氮4 43mmol l 肌酐89umol l 糖化血红蛋白 10 8 尿常规示 尿蛋白3 尿比重1 013 尿潜血 神经传导速度示 双侧正中神经传导减慢 双侧胫神经传导减慢 眼底检查示 双眼可见硬性渗出及出血点 泌尿系超声 1 左肾囊肿 2 前列腺增生肾穿病理 弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病 山东大学齐鲁医院