疑似预防接种异常反应的诊断与处理

疑似预防接种异常反应的诊断与处理 要点 异常反应定义异常反应因素异常反应监测报告异常反应案例及处理原则小结 疫苗流通和预防接种管理条例 异常反应定义 第四十条异常反应 是指合格的疫苗 在实施规范接种过程中或者实施规范接种后 造成受种者机体组织器官 功能损害 相关各方均无过错的药品不良反应 应明确几点 大多数预防接种后不良反应属一般反应 正常反应 而且多数是轻微的 不会造成器官损害或功能障碍 不良反应的发生与疫苗质量 使用方法和受种者的健康状况有关 由于对禁忌证掌握不当 往往会使反应加重 造成严重后果 疫苗接种后 使原有疾病复发或加重 或者偶合其它疾病 也是不良反应的一种类型 但易与异常反应混淆 对预防接种后不良反应处理不当 会在社会上造成不良影响 引起过敏反应的疫苗主要成分 培养基所致的过敏反应 疫苗生产必须的条件 明胶所致的过敏反应 明胶是许多疫苗的增容剂和热稳定剂 可导致接种者产生由明胶特异性IgE介导的速发型变态反应 硫柳汞所致的过敏反应 作为消毒防腐剂被广泛用于许多生物制品中 抗生素所致的过敏反应 病毒性疫苗中常含有微量的抗生素成分 铝盐所致的过敏反应 疫苗中加入铝盐能减慢抗原释放 吸引免疫活性细胞聚集 加强抗原与抗原呈递细胞的相互作用 从而提高免疫原性 通常表现为皮下结节 疑似异常反应监测报告 各级各类医疗机构 疾病预防控制机构和接种单位及其执行职务的人员 发现预防接种异常反应 疑似预防接种异常反应或者接到相关报告 应当及时向所在地的县级卫生行政部门 药品监督管理部门报告 预防接种异常反应鉴定办法 第十条 异常反应 AEFI 诊断和处理 一般反应诊断处理 全国AEFI反应分类分布 一般反应发生率 一般反应 全身反应 临床表现 发热 头痛 头晕 乏力 全身不适等 恶心 呕吐 腹泻等 处置原则 发热 37 5 加强观察 适当休息 多饮水 伴其它全身症状 异常哭闹等 及时到医院诊治 发热 37 5 及时到医院诊治 一般反应 局部反应 临床表现 接种局部红肿 伴疼痛 处置原则 直径 15mm 一般不需任何处理 直径15 30mm 用干净毛巾早期冷敷 后期热敷 直径 30mm 及时到医院诊治 卡介苗局部红肿不能热敷 异常反应的诊断和处理 异常反应发生率 全国异常反应临床诊断分布 全国异常反应临床诊断分布 1 过敏性皮疹 4115例 70 47 2 卡介苗淋巴结炎 652例 11 17 3 血管性水肿 278例 4 76 4 热性惊厥 122例 2 09 5 无菌性脓肿 116例 1 99 病例数 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 皮 疹 淋 巴 结 炎 血 管 性 水 肿 热 性 惊 厥 无 菌 脓 肿 紫 癜 休 克 血 小 板 紫 癜 喉 头 水 肿 局 部 脓 肿 As rt hu s VA PP 其 他 疫苗 全国严重异常反应分布 2011年全国严重异常反应分类 病例数 例 200 180 160 40 60 80 100 120 140 20 0 过 敏 性 皮 炎 反应类型 热 性 惊 觉 卡 淋 巴 结 炎 过 敏 性 紫 癜 过 敏 性 休 克 其 他 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 管 性 水 肿 喉 头 水 肿 阿 瑟 氏 反 应 脊 灰 疫 苗 病 例 无 菌 性 化 脓 晕 厥 脑 炎 癫 痫 GBS 脓 肿 局 部 过敏性休克 是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群 有过敏体质的儿童在接种疫苗时可能会发生 属于 型变态反应 诊断依据 有疫苗或其他生物制品注射史 在预防接种后数分钟以至30分钟发生 长的可达 时 临床表现 首先出现全身发痒 随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹 水肿等皮肤症状 以后出现胸闷 气急 面色苍白和呼吸困难等 甚至出现喉头水肿 支气管平滑肌痉挛 而导致四肢发冷 脉搏细弱 血压下降 昏迷等一系列严重症状 如救治不当可致死亡 换气过度综合征 晕厥与过敏性休克的鉴别 处理原则 使患者平卧 头部放低 保持安静 注意保暖 立即皮下或静脉注射肾上腺素 成人 皮下注射1 肾上腺素0 5 1 0ml 儿童 每次0 01 0 03ml kg 如体重不明 2岁以下 0 0625ml 1 16支 2 5岁 0 125ml 1 8支 6 11岁 0 25ml 1 4支 11岁以上 0 33ml 1 3支 必要时重复注射 血压下降可用去甲肾上腺素升压 加入葡萄糖盐水滴注 肌肉注射抗组织胺药物 如有喉头水肿阻碍呼吸应作气管切开 呼吸衰竭者用呼吸系统兴奋剂 如洛贝林 可拉明等 吸氧及血管活性药物的应用 过敏性皮疹 各种生物制品均可在少数人中发生各种类型的过敏性皮疹 如 荨麻疹斑丘疹出血性皮疹或紫癜等 过敏性皮疹 荨麻疹 最为多见 一般在接种后数小时以至数日发生 一般先有瘙痒随后发生水肿性红斑 风疹团 皮疹大小不等 色淡红或深红 皮疹周围呈苍白色 压之褪色 边缘不整齐 皮疹反复或成批出现 速起速退 消退后不留痕迹 有奇痒 过敏性皮疹 麻疹样皮疹 大斑块样皮疹出现在躯干部 丘疹性皮疹 处理 局部疗法 一般采用干燥疗法 急性期无糜烂渗液时 用炉甘石洗剂与皮质类固醇类霜交替使用 亚急性期有糜烂结痂而渗液少时 可用氧化锌糊剂或40 的氧化锌油外用 如为出血性皮疹或紫癜 或伴有其他过敏症状时 除采取抗过敏治疗 还需用止血药或其他药物治疗 全身治疗 给予10 葡萄糖酸钙静脉注射 口服强的松 扑尔敏等药物治疗 2011年全国AEFI病例疫苗分布 病例数 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0 百白破 无 流脑 A 乙脑 活 白破 HIB 麻风 乙肝 23 价肺炎 麻腮风 流感 A C 流脑 麻疹 水痘 脊灰 二倍体 A C 结合流脑 脊灰 卡介苗 猴肾 全国报告 AEFI病例75478例1 无细胞百白破疫苗2 A群流脑疫苗3 乙脑减毒活疫苗4 白破疫苗5 Hib疫苗以上5种疫苗共报告AEFI45122例 59 86 血管性水肿 特点 出现急 消退快 消退后不留痕迹 临床表现 1 注射后不久或最迟于1 2天内发生 2 注射局部表现为无痛性肿胀 肿胀部位皮肤发亮 瘙痒 灼热 肿胀范围逐渐扩大 重者可扩大至整个上肢 3 在不同部位可有不同的症状和后果 多见于注射部位的肢体 也常见于皮下组织疏松处 如眼睑 口唇 包皮 肢端等 4 水肿处皮肤紧张发亮 境界不明显 呈淡红色或较苍白 质地软 为不凹陷性水肿 5 如无其他症状 一般不会造成严重的持久的损害 消退后不留痕迹 血管性水肿 血管性水肿 治疗 口服扑尔敏 维生素C 葡萄糖酸钙 并对局部红肿部位冷敷 每日10次 每次10 20分 如上述处理无效者 可静脉滴注地塞米松 按公斤体重给药 大疱型多形红斑图示手臂接种部位 躯干部位大疱性皮疹 群集 有的呈环状排列 严重疱疹处理方法 原则 将病例送到有临床经验的综合医院进行救治治疗 严重疱疹用泼尼松静脉滴注抗过敏 同时静脉点滴丙种球蛋白进行冲击治疗 剂量400MG KG 天 连用2 3天 过敏性紫癜 是一种常见的变态反应性出血性疾病 主要是机体对某些致敏物质发生 型变态反应 病因 不明 与感染有关 青少年多见 尤以3 4岁儿童多见 男 女 起病前1 3周往往有过上呼吸道感染史 病理 抗原抗体在毛细血管引起血管炎 波及小静脉 小动脉血管炎症 水肿 出血 组织坏死 过敏性紫瘢 临床表现 起病较急 接种疫苗1 7天 各系统症状不一 大多以皮肤表现为首发症状 皮肤 多见于下肢远端 踝关节周围密集 其次臀部 呈对称分布 分批出现 大小不等的斑疹或荨麻疹样丘疹 粉红 深红 紫色 压不退色 可融合成片 早期可见手臂 足背 眼部 前额 头皮及会阴部血管性水肿 肿胀处可有压痛 过敏性紫瘢 关节 发生一过性关节痛或红 肿 痛 胃肠道 2 3儿童出现消化道症状 腹痛 呕吐 便血 甚至并发肠套叠和肠段坏死 肾脏损害 紫癜发生后如不及时治疗 少数病情迁延转变为慢性肾炎 治疗原则 发现过敏性紫癜病例 应尽快送到有临床经验的综合医院进行治疗 一般治疗 急性期卧床休息 注意出入液量 营养及保持电解质平衡 如有明显感染 应给予有效抗生素 对症治疗 抗血小板凝集药物抗凝治疗肾上腺皮质素治疗尽早足量使用有肾功能衰竭血浆置换及透析其他 严重病例可用大剂量静脉点滴丙球冲击治疗2 3天 剥脱性皮炎是疫苗接种中极为罕见的一种皮肤副反应 发生病例后应及时送到有临床经验的医疗单位救治 过敏反应的治疗 原则停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗 鼓励多喝水或输液 促进体内致敏物质的排出 应用抗过敏药或解毒药 预防和控制继发感染 支持疗法 服用维生素C K 路丁和钙剂可降低血管通透性和增加血的致密度 过敏反应的治疗 抗组织胺类药物 可使用与组织胺竞争效应器官上的受体和某些酶原物质的药物 从而使其失去活性 主要使用 苯海拉明 朴尔敏 等H1受体拮抗剂 也可用甲氰咪哌 雷尼地丁等H2受体拮抗剂 常选用1 2种 过敏反应的治疗 皮质类固醇类药物 尽早足量使用 急性荨麻疹 一般应用 氢考300 600mg 日或地塞米松10 30mg静滴 待体温正常 皮疹渐消退减量并代以口服强的松片 皮疹较广泛者 可选用皮质类固醇激素 中等量短期服用 严重者早期应用大剂量 同时静脉滴注丙种球蛋白进行冲击治疗 剂量400MG KG 天 连用2 3天 阿瑟氏 Arthus 反应 重复多次注射局部发生的急性炎症注射后7 10天局部组织变硬 明显红肿 轻者直径5 0cm以上 重者扩展整个上臂一般持续3 4d 不留痕迹个别重者轻度坏死 深部组织变硬最严重者局部组织 皮肤和肌肉坏死和溃烂治疗 不能自愈者 按公斤体重给予局部地米封闭治疗 处理前 处理后 乙肝疫苗接种瘢痕疙瘩 脊灰疫苗相关病例 是一种可防不可治的严重异常反应 可导致肢体终生麻痹 多见于1岁以内首次服OPV 糖丸 疫苗儿童 有免疫缺陷或异常的个体 肛周脓肿等 是正常儿童的1万倍 预防措施 侵权责任法 强调完全尊重患者 家长 知情选择权 规定医疗机构的告知义务 告知是我们的义务 知情选择是家长的权利 接种脊灰疫苗前明确告知疫苗的选择有三种OPV 糖丸 IPV 死苗 潘太欣 五联苗 严格掌握禁忌症 联合疫苗有效降低不良反应率 五联疫苗中国临床实验局部不良反应结果 减少8次不良反应的风险减少8次交叉感染的风险 潘太欣组 单苗组 全国2011年异常反应疫苗分类 五联疫苗 灭活脊灰 2011年接种2011年接种 12万剂134万剂 百白破 无细胞 百白破 无细胞 百白破 无细胞 百白破 无细胞 脊灰减毒 二倍体 猴肾 五联疫苗 百白破 无细胞 脊灰减毒 二倍体 猴肾 脊灰灭活 肛周脓肿是否作为OPV的禁忌指征 引起肛周脓肿的原因有很多免疫因素是肛周脓肿的原因之一 婴幼儿肛周脓肿的发病多与肛管局部免疫机能不全有关 故 患肛周脓肿的婴儿不能吃糖丸 治愈后才能服用 接种卡介苗后淋巴结炎 临床表现 卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃 淋巴结可一个或数个肿大 分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌 培养可阳性 菌型鉴定为卡介苗株 淋巴结组织病例检查为结核病变 原因 接种剂量过大 局部卡疤过大已形成淋巴回流脓肿的认定为剂量过大 部位过深 注射部位越深局部反应越大 局部接种无明显卡疤 但以形成皮下脓肿 为注射过深 接种部位不当 正常应在三角肌外中下缘自然凹陷处 如部位不当可导致反应增多 增强 配制不当 卡介苗为多人分包装 使用前必须做到配足0 5ml卡介苗专用注射稀释液 静置1分钟待制剂内明胶溶解 充分摇匀疫苗 卡介苗淋巴结炎 斑痕疙瘩 局部治疗 局部用异烟肼粉末或加用利福平涂敷 最好采用油纱布 起初每天换药1次 好转后改为2 3天换药1次 脓疡有破溃趋势 应尽快用注射器将脓液吸出 再将异烟肼注射到淋巴结内 如已破溃可作扩创术 将肉芽组织刮除 以凡士林细纱条蘸链霉素粉或异菸肼粉作引流 直至创口愈合时止 全身治疗 口服异烟肼儿童8 10mg kg 1次顿服 每日总量不得超过300mg 至局部反应消失 同时口服维生素C B6 减少异烟肼反应 偶合症 乙肝偶合维生素K1缺乏症 偶合过敏体质 过敏性湿疹 偶合免疫功能低下 偶合急性淋巴细胞白血病 偶合 心因性反应 临床特点 急性群体发病暗示性强发作短暂反复发作主观症状与客观检查不符 无阳性体征女性 年长儿童居多同一区域 同一环境 同一年龄组 同一精神刺激 同一时间发作预后良好 防治对策及措施 宣传教育 预防为主排除干扰 疏散病人避免医疗行为的刺激疏导为主 暗示治疗仔细观察 处理适度 偶合症 婴儿猝死综合征 SIDS WHO公布SIDS的发病专率为2 3 大量资料证实 SIDS多为免疫接种中的偶合病例 突发死亡病例处理原则 稳定情绪 缓解矛盾 避免形成对峙立即赴死者家中对家长表示关心和慰问 了解情况 尽快调查处理召集当地行政领导 乡 村长等 和死者家长所在单位领导 通报事情经过和处理原则 协助做好死者家长工作避免过激言行 尽量避免谈