急性胆囊炎.doc

姓名：王子昂病区：内科病区性别：男出生地：海南年龄：33住址：海口民族：汉族入院日期：2012-09-06 08:18婚姻:已婚记录日期：2012-09-06 08:18职业：自由职业病史陈述者：患者本人 主 诉：右上腹疼痛伴恶心3天，呕吐2次。 现病史：患者于3天前因油腻饮食后突发性右上腹绞痛、呈阵发性加剧，并向右肩或胸背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物及水样物，无呕血及黑便，伴有纳差、腹胀,无自汗及盗汗，无胸闷心悸，无抽搐及意识不清，精神一般。曾于外院门诊就诊，给予口服药物（具体药物及剂量不详）治疗后，仍有恶心呕吐，伴有腹胀腹痛，今晨发现寒战高热，遂来我中心就诊，门诊既查 T38.5OC；血常规 WBC：13.6109/L，N：81%，L：19%；腹部B超检查示胆囊增大，囊壁增厚并毛糙声像。拟“急性胆囊炎”收入本科，病程中：患者神清，精神疲倦，睡眠、饮食欠佳，二便正常。 既往史：平素体健 ，无外伤、手术、输血史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫水毒物及血吸虫接触史。生活起居规律，无不良嗜好史。 婚育史：23岁结婚，育有1男，配偶及子均健康，家庭关系和睦。 月经史：14-305-天，末次月经2011-03-28。每次经量一般，无血块，经前无不适，无痛经。 家族史： 父母健在，1弟建在，否认遗传病史。 体格检查体温T38.5OC，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，急性病容，自由体位，神志清楚，应答切题，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，未见水肿、出血、紫癜、皮疹、毛细血管扩张，毛发分布均匀。局部皮肤无红肿，全身皮肤表浅淋巴结无肿大无压痛。头颅大小、形态无异常。两眼眼裂大小对称，两眼球活动自如，结膜轻度黄染，瞳孔双侧等大等圆，对光反应灵敏，调节反应正常。耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道无溢液，两侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻部外观正常，鼻腔通气好，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，各鼻窦区无压痛。口腔呼气无恶臭，口唇红润，无发绀，未见疱疹，无缺损或龈蚀，牙龈无渗血、渗浓，无色素沉着。舌质红，舌苔正常，伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜无黄染，未见斑疹、出血溃疡、假膜。扁桃体双侧无肿大，无分泌物。咽部无充血水肿，咽部反射及软腭运动正常，悬雍垂居中。颈柔软，两侧对称，未见异常搏动及静脉怒张，气管居中。甲状腺不肿大，无震颤及血管杂音。 胸部检查：胸郭无畸形，双侧对称，运动如常；胸壁无肿块，未见扩张血管；胸式呼吸存在，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；语言震颤两侧相等，无胸膜摩擦感；叩诊肺下界在正常范围，呼吸移动度正常；听诊呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减弱，无摩擦音，未闻及干湿性罗音。 心脏检查：视诊可见心尖搏动，未见心前区膨隆；触及心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，未触及震颤及摩擦感。叩诊心界大小正常；听诊心率80次/min，律齐。各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 腹部检查见专科情况。 脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿，畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。 神经系统检查：肢体运动及感觉良好，各生理反射存在，病理反射未引出。 外阴及肛门未查。 专科情况：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及蠕动，脐部下凹；腹肌紧张，右上腹压痛及反跳痛，可触肿大胆囊，Murphy征阳性，未触及异常搏动及波动，肝脾肋下未触及；胆囊无触痛；叩诊肝浊音区正常，腹部鼓音区正常，腹部无过度回响及移动性浊音；双肾未触及、无叩击痛。肠蠕动及肠鸣音正常；肝、脾区无摩擦音及血管杂音。 辅助检查：血常规 WBC：13.8109/L。核左移。腹部B超检