用血安全与风险--如何合理用血

临床用血安全与风险 如何合理用血李碧娟 输血的目的 维持组织器官的氧供维持有效的容量负荷维护机体的止血 凝血功能 输血科供给的血液制品 红细胞 每200ml全血分离的红细胞为1U 血浆 每100ml血浆为1U 血小板 每袋治疗剂量为10U 约200ml 冷沉淀 每次治疗剂量为8 12U 红细胞的功能 携氧止血免疫传导神经递质 红细胞的携氧功能 红细胞的直接止血功能 止血红细胞可加速早期血栓的形成 红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域 使血小板靠近出血部位 血小板处于切应力较大的区域容易被激活 红细胞的免疫功能 红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统 余下的少数致病原可被红细胞 T B淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附和杀伤 红细胞的免疫功能 红细胞还可能在T B淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响红细胞数量巨大 在血液免疫反应中的地位是显而易见的 红细胞的其他功能 1 红细胞不能穿透到血管外 因而仅对进入到血管内的物质发生作用 2 病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果 一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏 二是病原体进入到红细胞内 红细胞自身被破坏 3 红细胞携带药物或毒物的功能 疟原虫破坏两个红细胞 红细胞血型抗原多样性 总则 AABB推荐限制性输血策略 非手术患者Hb 70g L手术患者Hb 80g L 细则 年轻而原来健康的患者Hb 60g L重度创伤患者液体复苏后Hb 70g L出血性休克患者Hb 70g L机械通气患者Hb 70g L有稳定心脏病的重症患者Hb 70g L非手术肿瘤患者Hb 80g L 细则 急性冠脉综合征患者Hb 80g L病情稳定的患儿Hb 70g L宫缩乏力产后出血Hb 100g L严重烧伤患者维持Hb 100g L重度海洋性贫血维持Hb120g L以上原来健康的年轻患者 即使失血量达血容量的40 用晶体液复苏也能成功 何时使用非限制性输血 患者的主观感受 胸痛 疲劳 气短体位性低血压心动过速且输液无效充血性心力衰竭症状 红细胞输注的最新原则 个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血 急性失血的输血指征 血容量减少15 无需输血血容量减少15 30 输晶体液或胶体液血容量减少30 40 输晶体液或胶体液快速扩容 可能需要输红细胞血容量减少40 以上 需要包括红细胞在内的快速扩容 重症贫血病人的输血 采用与急性失血相同的输血阈值过度输血增加重症贫血病人的死亡率采用限制性输血策略反而使死亡率更低急性低血容量患者的补液 晶体液优于胶体液胶体液具有超敏反应 凝血障碍等危险 I i抗原 I血型是第27个血型系统胎儿i抗原多 出生2年后变成I大部分成年人有抗 I 是冷抗体 不致病严重感染时抗 I的反应温度上升 自免溶贫患者病情加重 新生儿红细胞输血 红细胞输注指征出生24h内 1201周内累计失血10 ICU的新生儿 120急性失血10 慢性氧依赖 110晚期贫血 病情稳定 70 需要输血的临床表现呼吸不规则心动过速体重增加缓慢嗜睡吸吮无力血浆乳酸水平升高 重复输血的新生儿输注同一供血者的血液是良好的输血规范 大多数新生儿输血为少量输血 以补充医源性失血10 20ml kg不推荐使用EPO TEXT TEXT TEXT TEXT 严重肺疾患的新生儿 较高水平的Hb和Hct 0 40 可改善呼吸将Hct维持在0 40以上 能够改善氧供 特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少 新生儿血小板输血 建立在临床经验的基础上 早产儿或足月儿 病情稳定 无出血 20 109 早产儿或足月儿 有出血 50 109血小板含有足够的红细胞基质 可刺激产生Rh免疫 早产儿或足月儿 无出血 30 109 新生儿血浆输血 PT APTT 1 5出血危险有创治疗曾发生PVH的患儿应输FFP 输注剂量15ml kg注意 FFP的RhD状态并不重要 但必须不含有其他有临床意义的意外红细胞抗体 正常新生儿的凝血时间比成人长 早产儿肝脏蛋白质合成功能低 1 FFP决不可用于单纯补充血容量 对于新生儿低血压 FFP的疗效不优于晶体 胶体液 2 对早产儿试图通过常规使用FFP来预防脑室周围出血 PVH 被证明无益 应避免使用 3 FFP用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实 败血症患儿使用FFP可能增加死亡率 原因不明 但可以使用Cryo 出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本 多胎新生儿 特别注意 血小板输血指南 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献血小板使用量持续增加发展目标 提高疗效 减少副作用 血小板输血指南 骨髓衰竭 血小板 10 109 L时 发生出血的可能性很小急性白血病 血小板降低至10 109 L时输注 如果发热 38 没有出血 血小板输注阈值可降低至5 109 LM3型白血病 如果存在凝血障碍 出血 血小板应 20 109 L 手术失血对血小板的影响 表面看来 手术中血小板和凝血因子丢失 内源性和外源性凝血途径激活消耗 需要同时补充凝血因子和血小板大量研究表明 只有失血量达到整个血容量时 凝血机制方被破坏稀释性血小板减少 50 109 L 是止血异常的最重要的原因 凝血因子稀释或减少的表现 整个创面弥漫性渗血渗出的血液无凝块或凝块很少渗出的血液淡红色 有形成分较少输注冷沉淀或血浆有效 稀释性血小板减少的表现 微血管出血 外科切口和静脉插管部位持续出血流出的血液无凝块或凝块很少流出的血液接近全血成分输注血小板有效 外科手术血小板输血指南 手术的预防性输注 腰穿 硬膜外麻醉 胃镜和胃组织活检 留置管插入 支气管活检 肝活检 剖腹手术 血小板计数应 50 109 L重要部位如脑或眼部手术 血小板计数应 100 109 L输注血小板不一定能升高血小板计数 遗传性血小板功能障碍血小板输血指南 极少需要输注血小板初次月经可能发生严重出血可以加重已有凝血功能受损患者的出血为了预防同种免疫 过去常推荐HLA配合的血小板 现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫重组 a可以预防和治疗此类患者的出血 免疫性血小板减少症血小板输注指南 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道 泌尿生殖道 中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时 应输注血小板需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果同时配合其他治疗措施 如静脉注射甲强和丙球 可增强止血效果和提升血小板计数 血小板输注禁忌症 TTP 除非出血危及生命 否则禁止输注血小板 血小板输注与TTP恶化有关肝素引起的血小板减少症 是一种药物诱发的免疫性血小板减少症 常伴有严重的血栓形成 输注血小板会导致急性动脉血栓形成 紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注紧急情况下可以ABO不同型输注 虽然升高血小板计数不理想 但止血效果没有差异不含高效价抗A和抗B时 O型血小板可用于A型 B型 AB型患者 也适用于ABO相容的原则有溶血危险 特别是小儿科病例 RhD不相容血小板输注 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女 推荐使用抗D抗体 一个剂量为250IU 皮下注射 足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板对于男性或没有生育能力的妇女 不必使用抗D抗体 输注血小板注意事项 注意细菌污染的异常颜色或混浊成人30分钟内输完 儿童20 30ml kg h血小板输入体内 约33 将汇集在脾脏应使用新的输血器 最好是血小板专用输血器 这种输血器死腔较小 可减少血小板浪费输注血小板过敏反应多见 FFP的应用指征 PT APTT 1 5倍INR 1 5 20U红细胞 尽早用FFP需要补充抗凝血酶 创面弥漫性渗血 一些凝血因子的特性 冷沉淀 血浆中的精华 含有 vWF含有Slit蛋白 纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血 DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量8 12U 次 必要时连续应用 输血抢救指南 失血 1000ml 无需输血失血2000ml 输注红细胞5U失血3000ml 输注红细胞10U 血浆10U 如出血不止 可能需要输血小板10U失血4000ml 输注红细胞 血浆 血小板 冷沉淀各15U 1 1 1 1 如出血量持续增加 需增加血小板及冷沉淀比例 大失血抢救成功指标 Hb维持在100g L以上PLT 100 109 L体温正常 输血速度 50ml kg h时 应使用加温设备凝血四项正常Ca 1 13mmol L 2014年世界献血者日关注点是 安全血液挽救母亲生命 WorldBloodDonorDay 14June 残酷的现实 全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例均发生在发展中国家 妊娠期输血风险 被丈夫和胎儿的红细胞致敏 如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原 则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤 TRALI 可能发生输血后HDFN 流产 死胎感染细菌 病毒 慢性贫血孕妇 应查明贫血原因只要能采用替代手段 就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞 输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估 能否继续妊娠 产科出血特点 大量急骤出血隐性出血 显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质 极易诱发DIC 子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰 对失血的估计 目测法很不准确 经常低估如果收缩压下降 失血量 1000mlHb测定综合判断凝血功能及D 二聚体的动态测定 产妇输血原则 AABB推荐限制性输血策略 非手术患者Hb 70g L手术患者Hb 80g L宫缩乏力产后出血Hb 100g L大出血产妇Hb 100g L 羊水栓塞的输血治疗 一手肝素 一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品 新鲜血浆 冷沉淀冷沉淀的首剂量 12U注意补充AT 出现凝集倾向时 肝素应见好就收如果凝血功能得到改善 仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫 临床输血风险 病原体感染细菌污染败血症发热反应 过敏反应 溶血反应 TA GVHD PTP TRALI 含铁血黄素沉着症 肺微血管栓塞 循环超负荷 枸橼酸盐中毒 低体温输血无效 临床用血流程 临床用血申请管理制度 同一患者同一天用血申请量 800ml 800ml 1600ml 1600ml 临床用血管理 严格掌握输血适应症医务人员到输血科取血取血 发血双方四查 查血袋有无凝块 溶血 细菌污染迹象 渗漏 七对 对受血者姓名 ID号 血型 血袋编号 血量 采血日期 保质日期 为避免血液浪费 原则上1次只能取1袋红细胞 血液发出 不能退回 临床用血医学文书管理制度 输血记录至少包括 输血原因 血液成分 血型和剂量 输血过程观察情况 有无输血不良反应等不同的输血方式记录输血起始及终止时间 红细胞出库后4h内输完 血小板 血浆及冷沉淀出库后30min内输完输血后疗效评估 临床用血医学文书管理制度 手术输血患者的手术记录 麻醉记录 护理记录 术后记录中出血量与输血量要完整一致 输血量与发血量一致输血治疗知情同意书 输血记录单随病历保存 严禁下列行为 不备血做手术备少量血做大手术大量输血不履行报批手续择期手术走紧急用血绿色通道输少量血 安慰血 搭配血 人情血 营养血无效输血不查原因 只是一味加大输血量 什么情况下需请输血科会诊 输血适应症不能把握严重的输血反应大出血病例的输血方案制定及抢救溶血性贫血的输血换血治疗输血无效特殊病例的输血 如产生了意外血型抗体 稀有血型 ITP TTP免疫性疾病的换血治疗 TPE LPE WBE 临床输血考评办法 输血前评估 5个要求点输血申请分级管理 A输血前检测 B签署 输血治疗同意书 A完整填写 输血申请单 C输血适