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（最新）医疗事故处理法律制度 （最新）医疗事故处理法律制度天津中医药大学讲稿卫生法学章医疗事故处理法律制度第四医疗事故医疗事故本身是个行政概念，具有浓厚的行政认定的色彩。 国务院1987年颁发的医疗事故处法对“医疗事故”的表述为“在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员理办死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。 该说法在实践中引起极大争议，这个定义在主体范围、发生原因、主观过错、因果关系、法定后果诸方面都存在缺陷。 经过十多年的实践，这个定义已显然不能概括新时期医疗事故所呈现出的变化，不能适应保护医患双方合法权益的需要。 xx年4月由国务院颁布，同年9月1日起实施的医疗事故处理条例第2条对“医疗事故”的定义进行了很大修改，重新予以界定，规定“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 在现代汉语词典中，“事故”是指“意外的损失或灾祸(多指发生在生产、工作上发生的)，如工伤事故、责任事故”等。 在被废止的医疗事故处理办法及新颁布的医疗事故处理条例中，之所以仍坚持采用“医疗事故”这一称谓，其原因就在于起草两个行政法规的主要部门就是卫生部，作为中国最高卫生行政管理机关的卫生部显然是完全站在对医疗活动进行行政管理的角度上思考问题的。 但是，很多学者认为，在民事法律领域中用来描述医疗事故所界定的对象更为准确的词应是“医疗损害”。 因为在民事法律尤其是侵权行为法领域中注重的不是对行为人所施加的行政管理，而是要求行为人应当尽到法律要求的相应义务以免给他人造成损害，如果行为人违反义务的行为造成他人损害，则应当赔偿责任。 医疗机构及其医务人员违反法律义务而造成患者损害，患者因此有损害赔偿请求权，此种损害事实因医疗活动而产生，所以称为“医疗损害”。 构成医疗事故所需的要件 (1)主体必须是医疗机构及其医务人员(主体要件)“医疗事故”发生在医疗机构及其医务人员的医疗活动中，这指明了医疗事故发生的场所和活动范围，依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故。 应当注意的是，凡不具有合法资质而提供医疗服务的所谓“医疗机构和医务人员”，过失造成患者人身伤害的，决非医疗事故，而是“非法行医”的行为。 当然，对于此种行为，也要追究其相应的民事责任、行政责任，造成较大危害的，还要追究其刑事责任。 注意:并非医务人员的任何造成患者人身损害结果的行为都构成医疗事故，造成医疗事故的医1天津中医药大学讲稿卫生法学务人员必须处于正常工作状态之中。 也就是说，医务人员只有在正常工作时间、医疗机构的指定工作场所、本人工作职责范围内，在从事诊疗护理工作的过程中，所造成患者人身损害的事故，才能构成医疗事故。 【案例分析】病人从车床跌下，责任谁负xx年11月21日，患者刘某，男，73岁，因突发头痛，语言不清，左侧肢体活动障碍，入住广东省佛山市某医院神经内科，诊断为脑出血，高血压病。 经过三周的治疗，患者逐渐康复，能在扶助下简单步行几米。 xx年2月3日，刘某由运输服务公司的工人用车床送康复科做物理康复治疗，途中患者刘某从车床上跌下，致肋骨骨折。 骨折无移位，未造成气胸，由此患者与医院发生医疗纠纷。 【案例点评】在本推车送病人跌伤案例中，事故责任人既非医护人员，也不是医院职员，是服务公司的运送工人。 该服务公司与医院订立服务合同，约定由公司负责医院的清洁卫生、病人餐饮配送、医院内物品及病员运送服务。 从法律关系看，医疗机构通过与该服务公司签订委托合同，委托服务公司代理医疗机构实施运送病人等民事法律行为。 服务公司在代理权限内，以医疗机构的名义实施运送病人服务的民事法律行为，医疗机构对服务公司的代理行为，承担民事责任。 对患者来说，医院作为社会医疗服务机构，在按正常手续接纳病人住院后，双方就形成了医疗服务关系，医院应履行对疾病诊疗全过程服务的义务，包括运送病人。 由于在服务过程中的过失而导致损害结果发生，该医疗事故的责任主体应是医疗机构。 要注意的问题是，随着医疗改革的深入，许多医院的后勤服务逐渐社会化，因此，作为医疗支持部分的后勤服务人员，也应该增强医疗安全防范的意识。 (2)医疗人员必须具有诊疗护理工作中的过失(主观要件)主观要件指的是行为人的主观状态，在医疗事故中，主观状态是过失。 在医疗事故中，医务人员主观上的过失存在疏忽大意的过失和过于自信的过失。 (已在前面讲述)在医疗事故中是不存在“故意”。 如果医务人员在从事诊疗护理工作过程中，故意造成患者死亡、残废、功能障碍等人身损害后果，那么就已构成故意杀人或故意伤害，而非医疗事故了。 (3)医务人员必须具有违法行为，并且有较严重的损害后果(客观要件)“违法性”主要是指在诊疗护理过程中，违反国家法律法规的规定。 在这里，法律应当作广义2天津中医药大学讲稿卫生法学的理解，即既包括宪法、法律、法规，也包括卫生行政管理部门和医疗机构自己制定的诊疗护理规章制度及技术操作规程。 在实践中，这些制度或者规程可以是成文的，也可以是约定俗成并得以普遍遵循的习惯。 如果医务人员的诊疗护理行为是合法行为，即无违反法律、规章制度、操作规程、技术规范要求的行为在主观上无过失，即使造成事实上的损害结果，也不构成医疗事故，无需承担医疗事故赔偿责任。 实践中，“违法行为”的表现形式是多种多样的，基本上可以分为作为和不作为两种。 【案例分析】患者任某，男，35岁，xx年3月某日6时许，在驾驶小型面包车运送食品时被泥头车(大型货车)从侧面碰撞，致使全身多处受伤，伤后立即被送到离肇事地点仅600米远的该市某医院。 在急诊抢救室进行了四肢伤口包扎、骨折固定，静脉输注平衡液1000毫升及代血浆500毫升，配血和X光照片检查，头部、腹部CT检查，诊断为左侧第 二、四肋骨骨折，锁骨骨折，左侧气胸，左肺压缩5%，右侧胫腓骨粉碎性骨折，右股骨内髁骨折，左侧腓骨骨折，头皮挫裂伤、失血性休克。 一小时后，患者被护送到骨科病房做进一步抢救治疗。 到病房时患者极度烦躁，病房医师检查患者的伤性、询问其受伤的经过及详细阅读X光照片、邀请神经外科医师对头皮外伤进行会诊、并给予颈部深静脉穿刺、输血等治疗措施，此时(患者被送到病房后一个半小时)，患者出现呼吸微弱，血压测不到，双侧瞳孔放大、对光反射消失，生命垂危，即给予气管插管，人工呼吸等积极抢救措施，但仍无法挽救患者的生命。 6小时后，任某死亡。 家属认为医院有疏忽才导致病人未得到及时抢救而死亡，投诉引发医疗纠纷。 【案例点评】本案中，患者受伤后约10分钟内即被送到医院，在急诊科采取的检查抢救措施是及时的，只花了一个小时的时间即完成了创伤肢体伤口包扎、骨折固定、输液、配血及X光检查等抢救工作。 但在骨科病房，医师却没有紧迫感，病人包扎肢体的敷料渗透了血液，甚至滴到床单上，却未进一步处理。 在骨科病房一个半小时的时间内，医师没有为患者进行手术止血、输血等有效的抢救工作，直到出现呼吸困难时才输血，医师这种漫不经心的行为拖延了时间，使患者丧失了抢救的时机。 这里，骨科医生漫不经心的行为医疗行为在主观上具有疏忽，属于一种不作为的违法行为。 须提醒注意的问题是，在繁忙的日常医疗工作中，对患者的抢救应该按照病情缓急轻重进行，对急危重的应给予重点看护，尤其是车祸重症外伤的患者入院早期的病情观察治疗处理，更不能忽视。 本案的医生漫不经心的工作态度，引起了患者家属对医生的强烈不满和不信任。 因此，医生的工作态度和责任心问题常常是患者及其家属不满和投诉的焦点，一旦出现损害情形，就会引起医疗纠纷，这个方3天津中医药大学讲稿卫生法学面应引起所有医务人员的重视。 实践中，医务人员在诊疗护理工作中因不作为而造成损害结果的，主要有以下几种情况: (1)属于临床各科诊治范围的急、危、重病患，医务人员借故推诿、拒绝收治;或者借口因某种条件所限，接诊医生对病患未做任何检查和处理，便转科、转院，以致延误、丧失有效抢救时机而造成损害结果的。 (2)值班医师擅离职守;或者因工作粗心大意，不仔细检查病员，不清楚了解病史、草率进行医疗处理;或者因病员病情急剧恶化，医生接到通知后无故不予诊视或者不予处理，延误抢救时机，造成损害结果的。 (3)属于急、危、重病员，虽非本科急诊范围，按当时条件及医师的技术水平，可以也应该积极进行抢救，或者及时请其他科室进行会诊或者治疗，本来可以避免造成损害结果，却因推诿、不负责任而延误抢救、治疗时机，造成损害结果的。 所谓“危害性”，主要是指在诊疗护理实践中，不能因为从事诊疗护理的医务人员有一般过失行为就构成医疗事故，必须视为其行为在实际上是否造成了对患者的较严重损害结果，没有造成损害后果的，不能认定为医疗事故。 医疗差错，是指在诊疗护理过程中，虽然由于医务人员的过失行为而给病员造成了一定程度的损害结果，但尚未达到条例中所规定的严重程度。 具体来说，医疗差错就是由于诊疗护理中的过失行为而给病员造成低于四级医疗事故的损害结果。 也就是说，医疗差错与医疗事故的行为性质是一样的，中是由于前者并未达到法律规定的严重程度，而不能被认定为医疗事故。 医疗差错本身又可分为严重差错和一般差错。 一般医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病员的身体健康造成损害，也没有任何不良后果。 严重医疗差错是指在诊疗护理过程中，由于医务人员的诊疗护理的过失行为，给病员的身体健康造成了一定的损害结果，延长了治疗期间，给病员带来了痛苦，但并未造成病员其他不良后果。 【案例分析】患者曾某，男，29岁，xx年1月开摩托车途中与小汽车相撞，致头部、肢体多处受伤，被送往广东佛山市某医院急救，经X光照片检查及CT检查结果为颅脑损伤，右侧额叶脑挫伤、颅内蛛网腊下腔出血，头皮挫裂伤、股骨右尺骨粉碎性骨折。 由于颅内损害严重，患者先住入颅脑外科抢救，肢体骨折暂时行外固定治疗，3天后颅脑损伤病情控制，病人转移到骨科并进行第一次手术治疗，进行右尺骨骨折钢板内固定，右股骨骨折髓内钉内固定。 手术后右前臂石膏托外固定。 术后第144天津中医药大学讲稿卫生法学天患者自行下地活动，被医务人员发现后给予批评，同时嘱咐:未经医务人员批准不得下地活动，否则易造成骨折移位，影响愈合。 曾某下地活动后的第二天手术伤口渗血，呈持续性外渗，局部伤口给予加压包扎仍不能完全控制，并伴有发热症状，医师考虑有骨折创面血管损伤或细菌感染决定给患者进行第二次手术。 手术中清除伤口内血块约600毫升，并将清除之血块进行细菌培养，结果为尿肠球茵生长，此种细菌对大部分抗生素均有耐药表现，仅对万古霉素药物敏感，检查原手术伤口，未发现有活动性出血。 第二次手术后16天又再出现类似的伤口渗血，医师认为有小血管损伤未修复才导致反复出血，于是又再次从原手术伤口进路进行第三次手术止血。 此次将原手术伤口(右大腿外侧)扩大达30厘米长，仍未发现伤口内有血管损伤所致的活动性出血征象。 第三次手术伤口仍有渗血现象，持续两周，患者体质渐差，严重贫血，营养不良，食欲、睡眠极差，在此情况下，给予输血、营养支持治疗外，考虑伤口内有血管损伤出血，进行血管造影检查及彩色B超检查，仍未能明确是否有血管损伤。 由于出血原因不能确定，医院组织全院大会诊，包括血管外科、显微整形外科、普外科、感染科、骨科等部门，会诊结果认为出血的原因可能是第一次手术后患者下地活动时，骨折碎片移位，刺伤血管所致，或者伤口感染致出血，决定还是要通过手术治疗。 会诊后第二天进行第四次手术，此次考虑到有血管被刺伤的可能，决定从右侧大腿内侧进路而不从原手术伤口(大腿外侧)进路，手术过程中再进行动脉造影，结果显示在大腿中下段股深动脉的分枝有三处血管损伤出血，经采用右股深动脉介入海绵、栓塞动脉及股深动脉结扎止血，并对右大腿外侧伤口清除血块，清洗创面，伤口出血控制，病情稳定，患者逐渐康复。 【案例点评】在本案中，患者原来只需要经历一次手术即可康复，但却经历了4次手术，历时6周，经济上多花了4万元。 分析原因，有三种情形:?患者违反医嘱，擅自下地活动，导致骨折碎片移位而刺伤血管致手术伤口渗血，属于患方责任;?从第二次手术中清除之血块进行细菌培养的结果看，骨折手术创面有感染细菌为尿肠球茵(一种人体大肠内寄生的细菌)，有可能是自身肠内的细菌，经血液循环而感染了手术伤口，属于并发症;?由于第一次手术操作上误伤血管而引起。 该患者经治疗后痊愈出院，没有造成身体损害的结果。 根据条例第4条的规定:根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。 此案例的结果未达到医疗事故损害的最低标准，未构成医疗事故。 但在该医疗过程中，医师的医疗行为存在过失，使患者反反复复手术4次，延长治疗时间，增加医疗费用，并造成一定的痛苦，应属于严重医疗差错。 5天津中医药大学讲稿卫生法学构成医疗事故应当达到一定的人身损害程度，有些损害尽管尚不构成医疗事故，但在医疗过程中有明显的过失，并给患者造成一定程度的损害后果，包括经济上的损害等，属于医疗差错，医疗机构也应承担相应的过错民事责任。 在医疗纠纷中不构成医疗事故，并非就是医疗机构在对患者实施医疗过程中没有过错。 患者到医院就诊，同医院建立了一种医疗服务合同关系，医院应为患者提供医疗服务，当这种服务存在瑕疵时，在法律上就认定为医疗机构存在过错，就应当承担相应的法律责任。 (4)过失行为和后果之间存在因果关系这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。 虽然存在过失行为，但是并没有给患者造成损害后果，这种情况不应该被视为医疗事故;虽然存在损害后果，但是医疗机构和医务人员并没有过失行为，也不能判定为医疗事故。 这种因果关系的判定，还关系到追究医疗机构和医务人员的责任，确定对患者的具体赔偿数额等。 不属于医疗事故的几种情况现代医学虽然在不断地发展，但仍然不是一门已经发展成熟的科学，对于人体的种种奥秘，仍然不能完全了解，许多疾病的发生原理尚未认识，还有一些仍然使人们束手无策。 所以，有时医务人员的诊治过程中，虽然已经严格按照现有规定操作、积极救治，有时仍然会发生一些患者人身损害的后果，这也与医务人员的主观愿望相悖。 这些情况的出现属现代医学科学技术不能够预见且不能克服的情况，同时也符合我国民法关于不可抗力的规定，那么对于这种情况下发生的一些损害后果，就不构成医疗事故。 据此，医疗事故处理条例第33条规定了不属于医疗事故的6种情况，即医疗机构可以免责的事由。 (1)在紧急情况下，为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的医疗上的紧急情形表现为两种情况:一是时间上的紧急性。 即由于患者病情的突发性而可以供医师诊疗的时间非常短暂，在技术上不可能作出十分全面的考虑及安排，如出血性休克或者患者突然出现呼吸、心跳停止等状况。 二是事项上的紧急性。 即由于患者所患疾病危重，而在治疗手段的选择上存在极大困难，所采取的治疗措施直接关系到患者的生死存亡，需要医师作出紧急性的决断。 法律对于一个人在正常性情况下能够达到的注意义务与紧急状态下的注意义务的要求是不一样的，在紧急情况下允许降低义务人的注意义务。 因此，在这种情况下，为了抢救患者的生命而采取6天津中医药大学讲稿卫生法学的紧急医学措施所可能造成的不良后果，就不应构成医疗事故。 但其需要一定的条件:第一，必须存在上述两种紧急情况之一，即患者存在生命危险，这种危险必须是现实的和下在发生的;第二，所采取的医疗措施应当限于是迫不得以，即采取的医疗措施是在当时、当地(救治场所)所能采取的最佳方案。 案例分析:某女12岁，午饭后突发右腿无力、阵痛、酸软;晚餐后症状有所加重，并伴有左脑麻木。 因对行动无太大影响，加上天黑离医院太远，晚上10点未告知父母就独自上床睡觉了。 第二天凌晨3点，右腿开始剧烈疼痛，被家人送到医院时已是上午10点，病人已昏迷不醒。 医院迅速组织抢救，确诊为突发小儿麻痹症，由于送来医院的时间太晚，右腿组织已经坏死，只有截去右腿才能保住患者生命，遂截去患者右腿。 (2)在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的本条规定了医疗意外事件的一种表现形态，即由于患者病情异常或特殊体质而发生的难以预料和防范的不良后果。 由于在此种情况下，医务人员已经尽了所有的注意义务，医疗活动符合诊疗常规，仍然无法避免患者损害的不良后果的发生，故医务人员因无主观过错而无须承担责任。 需要强调的是，医务人员必须是仅对不良后果的发生无法预料和无法防范，且对于诊治过程的其他环节在主观上均不存在过错。 由于医疗纠纷的民事诉讼中举证责任部分倒置的规定，医务人员如果主张患者的损害后果属医疗意外，就需要证明两个事实:第一，损害的发生属医务人员自身以外的原因所造成的;第二，医务人员已经尽到了他当时应当和能够尽到的注意。 在实践中，有时不良后果的原因既包括医疗意义，也包括医务人员的过失。 这时医务人员仅就其过失承担相应的责任。 案例分析:张某与末日中午饭后匆忙骑自行车去离家约3公里处的办公室上班，途中被一飞驰而来的撞到，立即被送往附近的三甲医院救治。 经CT扫描显示，该男子伤势较严重，必须立即进行全麻手术否则性命难保。 在全身麻醉过程中，该伤者突发呕吐，护士急忙用吸引器进行救治，一度好转，但手术中继发呕吐。 护士用同样方法救治但未见好转，继而面部出现紫绀，呼吸困难，经抢救无效死亡。 尸体解剖发现:该死者系饱腹，在全麻的情况下，发生呕吐、反流，呕吐物误入气管，窒息而死。 7天津中医药大学讲稿卫生法学 (3)在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的这是医疗事故处理条例对医疗意外事件另一种表现形态的规定。 现代医学虽然取得了突飞猛进的发展，但仍然有很多不能克服的困难。 医务人员在面对一种新型疾病时，往往有一个摸索的过程，如xx年春天肆虐全国的“非典”，医务人员在疫情初发时期的误诊误治以及发生一些损害后果就属于此类情况，医疗机构应予以免责。 案例分析:某男，56岁，因“双下肢乏力伴行走不稳2月余”注入某医院神经外科，诊断结果为颈椎病，颈椎间盘突出、胸椎键盘突出，在全麻下行颈前路切开、减压、植骨加锁定钢板内固定术。 术后两周出院。 出院后患者诉病情未见缓解，且症状减重，先后到多家医院就诊，行高压氧等治疗，症状稍有改善但不明显。 最终鉴定:医方诊断正确，有手术指征，手术方法正确，术后处理符合医疗原则。 患者术后加重，四支部分功能障碍系原发疾病骨髓变性所致。 (4)无过错输血感染造成不良后果的输血实际上包括输全血及血液制品(如成分血等)，统称输血。 输血作为一种有效的治疗手段，经过多年实践，其疗效已得到确定，尤其在抢救失血性休克、大出血的患者时，还是一种不可或缺的治疗手段。 然而，由于当前科学技术的限制，输血这种治疗方法具有很大的风险。 因为医院在为患者做身体检查中，或是采血机构在对供血的检测时存在“窗口期”，即患者原有某种疾病不适合接受输血，但在检查时没有反映出来，或是供血者血液中含有某种病毒，但在供血机构检测时处于潜伏期而无法检测出来;再加上现代医学科学技术的限制，不能100%地检测出血液中的病毒。 因此，即使医务人员完全认真地履行义务，仍有可能出现患者因输血而感染输血传染疾病的后果。 在这种情况下，医务人员没有主观过错，不属于医疗事故。 案例分析:原告李某1990年生，1996年2月17日在家属楼上玩耍从五楼摔下来，造成颅底骨折失血过多，遂入住某县医院，先后输血4次，均从原县血站取得。 因病情恶化，于2月24日转入市中心医院治疗。 3月12日出院，此间未输血，出院后半个月，原告又因发烧、腹泻，在县医院得不到控制。 3月31日，转入市中心医院传染科治疗，在进行血液化验时，查处原告带有艾滋病毒。 原告认为县医院、县血站对原告患病有不可推卸的责任，因县血站已被县卫生局撤销，遂以县卫生局和县医院为共同被告向市中级人民法院起诉。 (5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的8天津中医药大学讲稿卫生法学疾病的论断治疗是一个互动的过程，离不开患者及其家属的配合。 在医生为患者论断疾病时，患者的主诉是很重要的依据。 如果患者及其家属采取不合作的态度，不如实向医务人员提供准确可靠的情况，那么容易造成误诊与误治。 这种情况在民法上属于侵权抗辩事由之一的“受害人的过错”。 所谓受害人的过错，是指受害人故意或过失的行为是他所受损害的原因。 其“损害后果”与医疗机构的“医疗事故”没有因果关系，因此医疗机构不构成侵权。 案例分析:一个4岁患儿隐患病毒性心肌炎住进儿童医院，该儿童医院属于隔离性治疗。 患儿入院情况十分严重，病情凶险，昏迷多日，经医护人员的精心治疗和护理，病情一天天好转，体温逐渐恢复正常，也能半卧位做起。 患儿的母亲知道后十分高兴，有时在玻璃窗后也目睹了这一情况。 由于母亲思儿心切，违反医院规定擅自敲打玻璃窗，患儿见到窗外的母亲更是万分激动和高兴，但由于过于高兴，患儿从床上掉到地上当场死亡。 【案例分析】患者甲，男，56岁，因左胸痛、呼吸困难3小时入院。 患者自己陈述，入院前3天练气功后左胸痛、胸闷、心悸、气短、大汗不止。 既往有肺结核30年、肺气肿10年病史。 经X光检查，诊断为慢性纤维空洞型肺结核并左侧自发性气胸。 在患者住院期间，未经医生允许，家属自行给患者口服心得安。 服药后立即昏迷，口唇及面部发绀，呼吸困难。 立即进行人工呼吸，心脏复苏等措施，抢救无效而死亡。 患者死亡后，其家属对治疗过程产生怀疑，认为医院抢救不力，形成医疗纠纷。 该病例经调查，查明患者在住院期间曾服用心得安导致呼吸衰竭而死亡，院方对此不应负责任。 经医院向患者家属详细解释，家属后悔莫及。 【案例点评】此案例属于患者不遵守医院有关规章制度而引起的医疗以外原因的纠纷。 因为按医院规定，患者在接受医院治疗的过程中，未经医院允许，不得自行服用药物。 患者自行服药不仅影响治疗方案及效果，而且具有极大的危险性，在出现不良后果时，医院无法负责，只能由患者本人及其家属自己负责。 应提醒注意的是，对于一些患有严重疾病，特别是有器官功能障碍的患者，像高血压、心脏病、糖尿病等，医务人员应当特别提醒患者及亲属，配合治疗还包括在日常生活饮食、起居等方面要注意的事项。 (6)因不可抗力造成不良后果的9天津中医药大学讲稿卫生法学不可抗力在大多数国家的合同法和侵权法中都被认为一种抗辩事由。 我国民法通则对不可抗力规定为:不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 一般认为，医疗活动中的不可抗力可分为两方面因素:一是民法理论公认的事件，如地震、水灾、战争等;二是源于疾病方面的事件，如疾病的自然发展和并发症。 例如现代医学对于一些疾病仍然没有治愈的方法，仅能延缓其发展或采取姑息疗法以减轻患者痛苦，例如晚期癌症、艾滋病等。 这些疾病的恶化乃至死亡是不可避免的，与医疗措施没有因果关系。 所谓并发症，是指在医疗活动中，患者发生了虽然能预见，但不能避免或不能防范的不良后果。 例如，在外科手术中，确系患者手术部位的组织器官有严重的粘连、解剖变异等手术中无法识别的情况导致正常的组织及器官造成损伤，引起不良后果的，应属于外科手术治疗中的并发症。 刘某于某秋日上午10时许，因腹泻一周而由其母带到王某家中求治。 经杨某检查后给刘某行头皮静脉补液，并注射了镇静剂，在滴液过程中，刘因哭闹，将针头拔掉，杨第二次给扎头皮针时，因回血针头赌塞输液未成功。 当晚11时40分左右刘某哭闹，并发现其右侧腰体瘫痪，与第二天到某医大附属医院住院治疗。 某医大附属医院诊断为:急性婴儿偏瘫，后进一步诊断为:右急性偏瘫，脑梗赛。 【案例分析】xx年9月12日，夏某，女，46岁，因下腹部肿物20年，伴便血，头晕不适一年而住院。 入院检查下腹部有一手术疤痕8CM长，下腹部及肿物约12*18CM，移动性差，质地中，化验结果血经蛋白828克/升，核磁共振检查结果盆腔肿物11.6*13.7*16CM，子宫、膀胱、直肠均受压、移位。 肛镜检查齿线上 3、 6、9点粘腹隆起、充血。 临床诊断为:?腹部肿物(性质待查);?混合痔;?失血性贫血。 既往病史:20年前曾做过剖腹产手术，手术过程既发现盆腔有肿物，但由于当时的医师无把握切除而放弃。 xx年10月17日在静脉复合全身麻醉下行腹部探查拟行盆腔肿物切除术，切除肿物病理检查为神经瘤(一种易出血或难以止血的肿瘤)。 在分离肿物时因肿物包膜血管破裂出血或者是骶前静脉丛破损出血，出血量达15000毫升(相当于正常人体总血量的3倍)，并发休克，弥漫性血管凝血等严重并发症，患者处于死亡的边缘。 经大量输血及止血、抗休克等措施才脱离危险。 【案例点评】本案例手术过程大量出血，导致失血性休克，弥漫性血管内凝血等严重情况。 尽管手术前病历10天津中医药大学讲稿卫生法学资料显示，从肿物紧贴盆腔及骶骨前间隙判断，已经预料到万一损伤骶前静脉丛就会导致大出血的后果，并做了相应的术前准备工作。 但手术的复杂性、难度以及出血量远远超出术前的预计，此种情况是医务人员难以预料和防范的，符合并发症的特征，此案属于并发症。 类似本案的情况在20世纪80年代初，该医院也曾发生，当时手术中也是损伤骶前静脉丛，致大出血的并发症，在用完血库血源后，有的医师护士都参与了献血来抢救病人，但仍回天乏术，眼睁睁看着病人死亡。 因此，在临床工作中，对一些检查治疗措施如胃镜检查、肠镜检查、肝脏肾脏穿刺检查、手术治疗、介入治疗等，可能在原有疾病的基础上引起并发症发生的，在检查治疗应做好充分的准备工作。 如组织手术医师、麻醉医师、输血科医师、影像科医师等讨论病情，制定详细具体的手术计划与步骤，并对可能发生的大出血制定抢救预案，例如控制血压麻醉、充足的血源准备、减少损伤出血的微波手术刀等，甚至还可以计划在手术过程中仅部分切除肿物或不切除肿物仅做物理检查保守治疗方案等，以确保检查、治疗的安全。 11天津中医药大学讲稿卫生法学第三节医疗事故等级及医疗事故鉴定 一、医疗事故等级根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故处理条例将医疗事故分为四级:一级医疗事故是指造成患者死亡、重度残疾的;二级医疗事故是指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故是指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果的。 (1)取消了原有的责任事故与技术事故的分类医疗事故处理办法第5条规定:“医疗事故分责任事故和技术事故。 医疗责任事故是指责任人因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为为主要原因所致的事故。 医疗技术事故是指责任人因专业技术水平和经验不足为主要原因导致诊疗护理失误所致的事故。 医疗事故处理办法第21条规定:对造成医疗技术事故的直接责任人员，医疗单位应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免予行政处分;对情节严重的，也应当依照本办法第20条的规定，酌情给予行政处分。 医疗事故处理条例中的这个规定，长期受到法学家和社会舆论的指责。 因为如果将医疗事故区分为责任事故与技术事故，很容易为医疗机构及其医务人员逃脱行政责任打开口子，现时被认为技术事故的医疗事故也会对人民法院处理医疗损害纠纷产生不良影响，技术事故的认定会导致法院判给受害人赔偿金比例较少。 (2)将医疗事故的三级分类制改为四级分类制，并改变了原先的多级认定标准医疗事故处理办法中所称的“残废”被医疗事故处理条例改为“残疾”。 残废是对一个肢体残缺的人带有贬义色彩的称呼，而残疾一词符合我国的残疾人保障法的规定，体现了冰冷法律条文下的人文关怀。 (3)增加了第四级医疗事故医疗事故处理办法所定三级医疗事故仅涵盖了死亡、严重残疾或严重功能障碍、残疾或功能障碍几种人身伤害的后果，对于在此范围之外的其他人身损害则不构成医疗事故，医疗机构及其医务人员无须承担责任。 这显然与民法通则的规定相悖，民法通则规定:只要公民、法人过错侵害他人人身的，就应承担民事责任，造成伤害的，应当赔偿损失。 12天津中医药大学讲稿卫生法学但是，这条规定也有值得商榷的地方:首先，该定义中的“明显人身损害”一词，应直接确定为“人身损害”即可。 定义为“明显人身损害”，与民法通则的规定不一致。 民法通则对于“行为人过错侵害他人身体造成损害后果”的规定并未限定是“明显”还是“不明显”的人身损害。 也就是说，造成不明显的人身损害后果同样属于侵权行为，不应被排除在医疗事故之外。 另外，医疗事故处理条例仅仅是根据对患者人身造成的损害程度来进行医疗事故的分级。 因为，在现代社会，无论追究行为人的民事责任、行政责任还是刑事责任，都不仅仅是考虑行为人的后果，还要考虑行为人的主观心理状态。 医疗事故处理条例完全不考虑行为人的主观过错进行医疗事故分级，不但与侵权行为法中“侵权行为必须存在主观过错”的规定相悖，也不符合其第2条规定的医疗事故的构成要件。 这样，在医疗事故中，只要患者死亡或严重残疾，哪怕医务人员的过失只有很小的一部分，仍只能被定为一级医疗事故;而如果损害后果很轻微，哪怕医务人的过失非常严重，也只能定为四级医疗事故。 在这种情况下，过失小的医疗机构需要承担的民事赔偿责任要远远高于过失大的医疗机构，这显然是不合理的。 (1)一级医疗事故?一级甲等医疗事故:造成患者死亡。 ?一级乙等医疗事故:重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。 (2)二级医疗事故?二级甲等医疗事故:器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。 ?二级乙等医疗事故:存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。 ?二级丙等医疗事故:存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。 (3)三级医疗事故?三级甲等医疗事故:存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 ?三级乙等医疗事故:器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 13天津中医药大学讲稿卫生法学?三级丙等医疗事故:器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。 ?三级丁等医疗事故:器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。 ?三级戊等医疗事故:器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。 (4)四级医疗事故四级医疗事故系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。 案例分析: 1、医院过失致患者死亡，经鉴定属于一级医疗事故:xx年6月4日，某甲因出现分娩先兆送往某市中心医院等待分娩。 因无宫缩，医院于6月5日给某甲服用“米索前列醇”诱导待产。 当日18时10分，某甲分娩一男婴后，出现产后大出血，经医院抢救无效于23时05分死亡。 某甲家属向区医疗技术鉴定委员会提出申请鉴定。 鉴定委员会认为:某甲事件属于医疗意外。 某甲家属不服再次向市医疗技术鉴定委员会提出鉴定，结果为:市中心医院发生了直接导致某甲死亡的技术性过失;医院的技术性过失与某甲死亡有直接因果关系。 属于一级医疗事故。 2、引产手术违规致子宫大部分坏死2000年4月22日，某乙去镇卫生院做引产手术，手术不顺利，胎儿肢体被引出，胎头被导入腹腔，造成子宫穿孔、破裂。 某乙立即被转入县医院，行子宫修补术后，某乙一直腹部低热。 于5月2日行剖腹探查术，取出两块手术用纱布，子宫大部分坏死，被迫切除。 经鉴定认为:镇卫生院违规操作，造成子宫穿孔、破裂，失血性休克，手术医生违反手术制度，造成纱布遗留腹中，到致子宫大部分坏死，应鉴定为二级乙等医疗事故。 3、手术致胎儿右上肢致残xx年3月12日上午，某丙妊娠足月临产，住进县人民医院妇产科。 经产前诊查孕妇与胎儿一切正常。 同日下午，由于县医院的值班大夫没有做好产前准备工作，便急忙将孕妇转入产房，且在接生过程中，由于医生经验不足，致使胎儿娩出时重度窒息，右锁骨骨折，后经诊断为“臂丛神经损伤”。 经两年多的治疗，婴儿右上肢仍不能正常活动。 经医疗事故鉴定委员会鉴定，本事件为三级医疗事故。 4、手术后因胎盘残留引发大出血xx年1月11日，某丁在妇幼保健医院临产。 12日8时许分娩一女婴。 产后家属发现产妇的病号服被鲜血染红，急忙找来值班医生。 经诊察为产后胎盘残留引发大出血。 经过数小时的抢救，终于止住了出血，并未出现其他的并发症。 诉讼中经鉴定为四级医疗事故。 14天津中医药大学讲稿卫生法学 二、医疗事故技术鉴定原有的医疗事故鉴定机构是根据1981年国务院颁布的医疗事故处理办法的规定，由各级医疗事故鉴定委员会担任。 省(自治区)分别成立省(自治区)、地区(自治州、市)、县(县级市、市辖区)三级医疗事故技术鉴定委员会;直辖市分别成立市、区(县)二级医疗事故技术鉴定委员会。 长期以来，关于医疗事故的技术鉴定机构一直是人们争议的焦点。 医疗事故处理办法第12条第 1、 2、3款和关于医疗事故处理办法若干问题的说明第4项明确规定:医疗事故的法定鉴定机构是医疗事故鉴定委员会，鉴定委员会的组成应“由有临床经验、有权威、作风正派的主治医师、主管护师以上医务人员和卫生行政管理干部若干人组成。 省、自治区、直辖市级鉴定委员会可以吸收法医参加”“鉴定委员会的办事机构设在相应的卫生行政机关，指派专职或兼职人员，负责接待来访、调查、鉴定等工作”。 而且在原有的体制下，医疗事故鉴定机构在医疗纠纷的解决中占据了十分重要的地位。 比如在司法实践中，有些人民法院往往要求当事人起诉时提交相应的医疗事故技术鉴定结论，否则法院将不予受理。 虽然这样做并无法律依据，但仍可以从一个侧面看出医疗事故鉴定结论的特殊地位;最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法若干问题的意见第149条规定:病员及其家属对医疗事故鉴定委员会作出的医疗事故鉴定结论没有意见，仅要求医疗单位就医疗事故赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应予以受理。 也就是说，如果当事人对医疗事故鉴定委员会的医疗事故鉴定结论有意见，法院就不会受理。 这样的鉴定体制经常导致鉴定结论失实，由此引直医疗机构及其医务人员、卫生行政部门与患者之间的纠纷屡见不鲜，严重影响了我国医疗卫生事业的信誉，阻碍了我国医疗法制体系的建设。 正因为上述情况，医疗事故处理条例对医疗事故技术鉴定机构的设立进行了重大改革。 出发点就是弱化医疗事故技术鉴定中的行政色彩，增强其社会中立性，最终达到公平、公正、公开，维护双方当事人的合法权益，提高医疗事故技术鉴定的公信力，以最大限度地减少一个案件反复鉴定、重复鉴定，浪费社会资源。 医疗事故处理条例取消了原由卫生行政部门设立医疗鉴定委员会的做法，改由各级医学会负责组织医疗事故技术鉴定，建立医疗事故技术鉴定专家库制度。 条例第21条规定:“设区的市15天津中医药大学讲稿卫生法学级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。 省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。 必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。 条例规定，医疗事故的技术鉴定将由中华医学会及其各地的分会组织实施。 中华医学会是全国医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团。 中华医学会成立于1915年，现有会员43万。 由具有群众组织性质的医学会组织鉴定，其目的是为了提高鉴定结果的公正性。 医学会的性质:医学会从其法律性质上来说，属于社团法人。 按照民法通则的规定，所谓社团法人是指具有民事权利能力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的社会组织，并应具备四项法人条件:?依法成立;?有必要的财产或经费;?有自己的名称、组织机构和场所;?能够独立承担民事责任。 我国医学会的设立分为中化医学会和各地方医学会。 中华医学会是全国医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团，属于行业性学会。 医学会的管辖范围: (1)设区的市级地方医学会负责组织本行政区划范围内所有医疗纠纷的首次技术鉴定工作。 所有医疗纠纷是指发生在该范围内所有医疗机构，包括市属医院、省(部)属医院、医学院校附属医院，以及县、市辖区附属医院、乡镇卫生院、乡村卫生所、个体诊所等所发生的医疗纠纷。 (2)省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会，负责医疗事故技术鉴定的工作。 范围与市级医学会一样，也承担本地区内医疗纠纷的首次技术鉴定。 (3)省、自治区、直辖市医学会负责本行政区划范围内，当事人因对首次医疗事故技术鉴定结论不服，在收到鉴定书15日内提起的再次鉴定。 (4)中华医学会为全国最高级别的医学会，在组织医疗事故技术鉴定上享有特殊权力。 其不负责一般意义上的医疗纠纷的技术鉴定，只负责组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的鉴定。 不受鉴定级别的限制，即可以组织首次鉴定，也可以组织再次鉴定。 所谓“疑难”的医疗事故争议可以表现为多种形式，如:患者所患疾病非常罕见;首次鉴定结论与再次鉴定结论存在重大分歧，难以认定的;省级医学会依据现有法律、法规和医学常规无法作出鉴定结