医疗质量考核细则.doc

门诊医疗质量考核细则（50分）项目目标内容分值检查标准考核得分服务规范(10)按时上下班，态度和蔼，热情服务，一视同仁，排队就诊。2迟到早退每次扣1分，引起病人投诉不得分，态度不好，服务不热情一次扣1分。健康教育：诊疗过程中，积极进行健康教育，使其相关卫生康复知识知晓率达75%以上。2无健康教育不得分，知晓率达不到75%扣1分。35岁患者首诊测血压率95%以上。2查门诊登记和现场检查，发现1人未测扣0.5分。值班医师需取得执业医师资格并注册，未取得执业医师资格者只能在上级医师的指导下工作。2不按规定值班不得分。认真落实首诊医师负责制，接诊病人后详细询问病史和体格检查，需做辅助检查告知相关科室位置，需转其他科室的，告知必要性和相关科室位置。2不执行首诊负责制不得分，推委病人每次扣1分，告知不明确每次扣1分。急转会诊制度(4)遇急救病人，要及时组织力量进行抢救，并有记录。必要时及时转上级医院，做好病人的交接。2组织一次抢救不得力扣1分，无记录扣1分。会诊制度：对重病、疑难病，建议当班大夫进行会诊，并做好会诊纪录。2无会诊纪录不得分，每会诊一次加0.1分。医院感染(18)戊二醛消毒液，每14天更换一次，污染后随时更换，并有标签注明更换时间。手术器械要打开，并完全浸没，镊子浸没2/3以上。消毒液要有浓度检测，浓度不达标时，立即更换。3缺一项扣1分。空气消毒每天一次，并有记录，消毒日期、时间、消毒人签名。2无纪录不得分，少一次纪录扣0.1分。手术室、处置室手术区保持清洁，清洁区和污染区分界明确，空气、物体表面每天至少消毒1次，有登记。2不清洁、分界不清不得分，无纪录不得分，少一次纪录扣0.1分。无菌敷料用压力蒸汽灭菌器灭菌，定期检测，有三色条标示，干缸、治疗盘等每周灭菌2次，并有记录。2无记录一次扣1分。一人一针一管执行率100%2达不到100%不得分。医院感染严格执行无菌操作，无菌物品按要求存放和使用，有消毒灭菌日期，有效期7天。2发现一处不符合要求扣1分。医疗废物应分类收集，损伤性废物放入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入医疗垃圾箱，并记录医疗垃圾质量，投放人签名。3不分类扣1分，无记录扣1分，不当日清理扣1分。发现医院感染病例，要于24小时内报告医务科，并登记。2不报告不得分，不登记扣1分。门诊手术(2)手术室实施的小手术严格签字手续，履行告知义务，并做好门诊手术登记。2不签字或不登记不得分。门诊文书书写(14)做好门诊病人登记工作，项目齐全，不漏登。2每漏登一人扣0.1分。按传染病上报卡上所列病种，登记及时并按时上报，三处登记相符（传染病登记本、门诊登记本、上报卡）。2漏登、漏报一次扣0.5分。每年5月1日至10月1日，腹泻病门诊开诊，做好腹泻病病人登记，二处登记相符（腹泻病登记本、门诊登记本）2漏登、漏报一次扣0.5分。门诊病历书写文字工整，字迹清晰。病历修改符合要求，并由修改医师签名，并注明修改日期。病历应由相应医务人员签全名，无资质人员不得签名。病人拒绝检查或治疗项目时本人或家属签字。 3一份不合格扣0.5分。门诊处方书写应符合处方书写基本原则。处方有取得处方权的医师开具，无相应处方权的人员不得开具。更改处由修改医师签名，并注明修改日期，一张处方不得有两处更改。2一张不合格扣0.5分，滥用药及不合理大处方扣1分。各种申请单项目齐全，字迹清晰，阳性病史、症状、体征描述仔细。2一份不合格扣0.5分。病休及诊断证明要实事求是，按规定时间和专业开具。2不按规定开具一次扣1分。诊疗操作(2)认真学习和严格执行诊疗指南和技术操作规范，无医疗差错、医疗事故发生。2发生医疗事故不得分，发生医疗差错，每次扣2分。药剂科质量考核细则（50分）序号目标内容分值检查标准考核得分服务规范(5)态度和蔼，热情服务，一视同仁，不顶撞病人。2引起病人投诉不得分，态度不好一次扣1分。熟练掌握药品剂量、用量，并按说明及医嘱向患者详细说明。3用提问、考试的方法，一次不正确扣0.5分，不向病人交代用法扣1分。处方调剂及管理(10)认真落实“四查十对”制，发现违反处方管理办法的问题及时与开方医师取得联系，及时纠正。3不核对扣1分，发现问题不与临床医师联系扣1分。执行处方复核、双签字制，严防边发药边聊天，杜绝发错药现象。3无双签字一次扣0.5分，上班聊天一次扣1分，发错药一次扣2分。熟练掌握药品的价格，划价正确率99%以上，上下不超过0.1元2每划错一张处方扣0.5分处方保存期限符合要求，保存期满后经医院主要负责人批准、登记备案，方可销毁。2不符合保存要求不得分，无保存、销毁登记不得分。与临床协作(5)缺药、新进药品、更换批号、更换剂型等要及时与临床大夫沟通，基本用药目录每两年修订一次。3不及时与临床大夫沟通扣1分，无基本用药目录扣2分，修改不及时扣1分。遇急救病人，要迅速配合大夫，投药及时无误。2配合不得力一次扣1分。药品存放与管理(30)严把药品质量关，无过期、失效、伪劣药品。4每发现一种过期、失效、伪劣药品扣1分。药品定期盘点，摆放整齐，分类明显。3无盘点扣2分，分类不明显扣1分。有分装药品纪录，分装袋有药品名称、生产厂家、用法、失效期。3缺一项一次扣0.5分。具有药师以上任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导；药士从事处方调配工作，未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。2发现一张不合格处方扣0.5分。药品存放与管理设立急诊药品专柜，用红色标志。急救药品按大夫要求配全，要及时更换，无过期、失效药品。2无专柜、无标志扣3分，发现药品不全扣1分，一种过期失效药品扣1分。药品及时清领，凡药库有的药品，药房不得缺药。3库存有而药房缺药一次扣1分。严格毒麻精神药品的管理，专柜存放、上锁，专人管理，账物相符。3无专柜扣3分，无专人管理扣2分，账物不符扣3分。药库登记账册记录进药名称、数量、规格、单价、药品批次、有效期及双方经办人签字等，账物相符。3无登记不得分，项目不全一次扣0.5分。严格保管，库存有序，阴凉干燥，通风良好，药品离地面20公分，离墙壁5公分，不得将包装破损、失效、霉变的药品出库。3温度、湿度、摆放不符合规定扣2分，发现破损、失效、霉变药品不得分。一次性无菌医疗用品实行统一采购，生产企业必须提供医疗器械注册证、生产许可证、卫生许可证、卫生部批文。2不符合规定不得分。建立处方点评制度，填写处方评价表2不建立制度不得分，无点评不得分。护理质量考核细则(50分)序号目标内容分值检查标准考核得分服务规范(10)态度和蔼，热情服务，一视同仁，排队治疗，不顶撞病人。3引起病人投诉不得分，态度不好，服务不热情一次扣1分。值班护士为取得护士执业证书并注册者。未取得护士执业证书者只能在护士的指导下工作。2不按规定值班不得分。衣帽整齐，佩带胸牌，不戴戒指，不着艳装，不染指甲。3每项不符合要求扣0.5分。病房清洁整齐，无杂物，床单、被褥干净、整洁。2一项不合格扣0.5分急救与治疗(28)急救药品齐全、充足，无过期失效药品，定人管理，定时核对、账药相等。 4缺一种药品扣1分，一种过期、失效药品扣1分。遇急救病人，积极配合大夫进行抢救，用药及时准确。3配合不得力一次扣1分。对危重病人及特殊治疗，要做好交接班并有记录。3无记录扣2分制氧机附带设备齐全，人人会操作使用。2制氧机配备不全扣2分，抽查操作不当扣1分。妥善保管好患者的药物，摆放整齐，每日清点，做好交班。3发现一次丢失扣1分，并由当事人赔偿。严格操作规范，三查七对，发现差错，及时纠正。3不核对一次扣1分，纠正差错一次加0.2分。输液病人标明姓名、应用药物及剂量、配药人及时间。3发现一项不全扣1分。严格按医嘱执行，及时观察输液病人，严格掌握输液速度，每位病人至少巡视1次。4发现一次不执行扣1分，一次无巡视扣0.5分。建立护理差错报告和管理制度及预防措施，杜绝和减少差错发生。3无制度不得分，出现差错扣2分，不报告不得分。医院感染(12)治疗室每天消毒，病房消毒至少每周一次，并有纪录，有消毒日期、时间，消毒人签名3缺一项扣0.5分。操作台保持清洁，无菌区与污染区分界清楚。治疗盘每天清洗，每周消毒二次，有记录。3操作台不清洁不得分，分界不清不得分，治疗盘不按规定清洗消毒不得分。医院感染医疗废物分类收集，损伤性废物放入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入医疗垃圾箱，并记录医疗垃圾质量，投放人签名。4不分类不得分，无纪录扣1分，未及时清理扣1分，私自处理不得分。一人一针一管一带率100%。2执行不严格扣2分。影像科质量考核细则（50分）序号目标内容分值检查标准考核得分服务规范(10)按时上下班，态度和蔼，热情服务，一视同仁，排队检查，不推委病人。4迟到、早退每次扣1分，病人投诉不得分，服务不热情一次扣1分。严格执行物价收费标准，不私收现金，拒绝吃请。3私收现金和吃请不得分。值班医师需取得执业医师资格并注册，未取得执业医师资格者只能在上级医师的指导下工作。3不按规定值班扣1分。设备维护(8)维护和保养仪器定期维修检查有纪录，包括日期、结果、维护人签字。4每季度维护至少一次并有保养维修纪录，少一项扣1分。下班前，检查仪器一律切断电源，并关好水电开关，水、电、仪器发生问题及时处理。4发现一次未断电或断水扣1分，造成仪器设备损坏不得分。门诊工作质量(20)做好就诊检查病人门诊登记，无漏登漏记漏收费现象。4发现一次不做诊治登记扣0.5分，发现一次漏收费扣1分。病人基本信息、报告结果准确，字迹清晰、规整，阳性所见描述详细，并提出复查建议。4发现一次不合格扣1分。报告单诊断符合率95%，并签全名。4漏诊一次扣1分，诊断错误不得分，不签全名扣1分。按规定时间报告检查结果，（胸透30分钟以内，拍片1小时以内、B超即时）。4一次超时扣0.5分。X光片投照清晰，部位准确，位置恰当，甲片率50%。4位置不当扣0.5分，拍错部位不得分，甲片率每降5%扣1分。医院感染(8)使用一次性口杯， B超探头随时消毒。3未使用一次性口杯扣1分，未及时消毒扣0.5分。医疗废物分类收集，放入医疗垃圾袋，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入医疗垃圾箱，并记录医疗垃圾质量，投放人签名。5不分类不得分，无记录不得分，不及时一次扣1分。临床协作(4)不以检查特点解释病情，不得评价临床诊断治疗效果，减少医疗纠纷。4随便评价临床治疗效果，引起纠纷不得分。检验科质量考核细则（50分）序号目标内容分值检查标准考核得分服务规范(10)按时上下班，态度和蔼，热情服务，一视同仁，排队检查，不推委病人。4引起病人投诉不得分，态度不好，服务不热情一次扣1分。严格执行物价收费标准，不私收现金，拒绝吃请。3私收现金和吃请不得分。值班人员取得检验士资格。3不按规定值班扣1分。设备维护(8)维护和保养仪器定期维修检查有纪录，包括日期、结果、维护人签字。4每季度维护至少一次并有保养维修纪录，少一项扣1分下班前，治疗仪器一律切断电源，并关好水电开关，水、电、仪器发生问题及时处理。4发现一次未断电或断水扣1分，造成仪器设备损坏不得分。门诊工作质量(16)做好就诊治疗病人门诊登记，无漏登漏记漏收费现象。4发现一次不做诊治登记扣1分，发现一次漏收费扣1分。病人基本信息、报告结果准确，字迹清晰、规整，并有正常参考范围和异常结果显示。4发现一次不合格扣1分。报告单诊断符合率95%，并实行签发和复核分别双签字。4漏诊一次扣1分，诊断错误不得分，不双签字扣1分。按规定时间报告检查结果，（血、尿、大便常规10分钟、生化下午2点前）。4一次超时扣0.5分。医院感染(8)实行静脉采血一人一针一管，对病人操作前实行一人一垫。3不实行不得分，一次未实行扣0.5分。医疗废物分类收集，损伤性废物放入锐器盒，放入医疗垃圾袋，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入医疗垃圾箱，并记录医疗垃圾质量，投放人签名。5不分类不得分，无记录不得分，不及时一次扣1分。临床协作(5)不以检验特点解释病情，不得评价临床诊断治疗效果，减少医疗纠纷。5随便评价临床治疗效果，引起纠纷，不得分。质量控制(3)严格做好质量控制。3不按规定质控扣3分；无分析无纠正扣1分。预防接种门诊工作质量考核细则(50分)序号目标内容分值检查标准考核得分服务规范(12)按时上下班，态度和蔼，热情服务，一视同仁，排队接种，不顶撞病人。3迟到早退每次扣1分，引起病人投诉不得分，态度不好，服务不热情一次扣1分。值班人员为取得执业证书并注册且参加预防接种培训。未取得执业证书者只能在有证人员的指导下工作。3不按规定值班不得分。衣帽整齐，佩带胸牌，不戴戒指，不着艳装，不染指甲。3每项不符合要求扣0.5分。门诊清洁整齐，无杂物，地面干净、整洁，物品摆放整齐。3一项不合格扣0.5分药品管理(6)急救药品齐全、充足，无过期失效药品，定人管理，定时核对、账药相等。 3缺一种药品扣1分，一种过期、失效药品扣1分。妥善保管好接种的药物，加强冷链管理，摆放整齐，定期清点，专人管理。3发现一次丢失扣1分，并由当事人赔偿。操作规范(14)接种本（卡）按时间要求填写，接种登记单按要求填写，字迹清晰，项目齐全，有患儿家长签名。3一项不符合要求扣1分。严格操作规范，认真查对所种疫苗，发现差错，及时纠正。4不核对一次扣1分，用错疫苗不得分。严格操作规范，按规定的注射剂量、部位和方法操作，应用规范、准确。4发现一项不合理扣1分。建立接种差错报告和管理制度及预防措施，杜绝和减少差错发生。3无制度不得分，出现差错扣2分，不报告不得分。急救处理(6)及时观察接种患儿，发现异常及时处理。3发现一次不执行扣0.