保险学第四章近因原则

三 近因原则 1 近因原则的含义 1 近因是什么近因是指引起保险标的损失的直接的 最有效的 起决定作用的因素 2 近因原则的基本含义若引起保险事故发生 造成保险标的的损失的近因属于保险责任 则保险人承担损失赔偿责任 若近因属于除外责任 则保险人不负赔偿责任 2 近因原则的应用 1 认定近因的基本方法认定近因的关键是确定危险与损失之间的因果关系 对此 有两种基本方法 第一种方法 从原因推断结果 如大树遭雷击而折断 并压坏了房屋 屋中的电器因房屋的倒塌而毁坏 那么 电器损失的近因是雷击 而不是房屋倒塌 第二种方法 从结果推断原因 2 近因的认定和保险责任的确定A单一原因情况下的近因认定B多种原因存在时的近因认定1 多种原因同时并存的情形易 多种原因同为保险责任或同为除外责任难 多种原因中有除外责任和承保责任 若损失结果可以分解 则保险人只对承保风险所导致的损失承担赔偿责任 如 汽车由于发动机故障导致自燃 同时 遭冰雹袭击 后因及时救助 车辆未全损 该车投保了机动车辆险 自燃为除外责任 则在自燃的损失与外界冰雹的砸伤易于分解时 保险人只承担冰雹造成的损失 2 多种原因连续发生的情形 如多种原因连续未中断 则最先的原因是近因 如汽车行驶过程中 轮胎压飞石子 石子击中路人眼睛 造成失明 若投保第三者责任险 3 一连串原因间断发生的情形 新的独立原因介入 则该原因为近因 若新的原因为除外责任 在新原因发生之前的承保危险导致的损失 保险人应予以赔偿 如某人投保人身意外伤害险 发生交通事故并使下肢伤残 但在康复过程中 突发心脏病 导致死亡 其中心脏病为独立的新介入原因 45岁的中年妇女李大姐 于1997年9月向保险公司投保了5年期 简易人身保险 保险金额为2800元 1998年5月 李大姐上街买菜 因下雨路滑摔倒了 且昏迷不醒 送医院抢救 诊断为脑溢血 因无法治疗 当晚死亡 事后 李大姐的受益人向保险公司索赔 问能否得到赔偿 一英国居民投保了意外伤害险 他在森林中打猎时从树上跌下受伤 他爬到公路边等待救助 夜间天冷 染上肺炎死亡 问保险人是否承担给付责任 四 损失补偿原则 一 损失补偿原则的主要内容有损失有补偿 损失多少补偿多少1 被保险人获得保险赔偿的条件 某银行将借款单位抵押给它的一栋房屋投保 保单约定保期从1998年1月1日至1998年12月31日 银行在同年11月底收回全部借款 不料房屋在12月30日为大火焚毁 问银行能否得赔 某企业投保企业财产保险 在保期内因发生地震而造成厂房等标的损毁 问企业能否得到赔偿 一居民投保家庭财产保险 在保险期限内因发生洪水 财产受损严重 其中有他珍藏的反映他年轻时代生活的照片 他作为被保险人能否就这些照片获得保险赔偿 条件 被保险人对保险标的具有保险利益损失的发生属于保险责任范围内损失可以用货币来衡量 2 损失补偿原则的实施某屋主将其所有的一栋房屋投保火险 投保时的市价为50万元 保险金额按50万元确定 该屋在保险期限内因发生火灾而被毁 若 当时市价跌至40万元 保险人应赔多少 如果房屋被毁时 市价涨至60万元 保险人应赔多少 如果在保险事故发生前 屋主已将此屋的一半出售给他人 不久 房屋被毁 当时市价跌至40万元 保险人应赔多少 补偿原则的实施 在足额保险的前提下 以实际损失为限以保险金额为限以保险利益为限 3 补偿的方式现金赔付 修复 置换二 损失补偿原则的例外问 某外贸企业将一批货物投保海上货运险 保险价值为10万元 保险金额为10万元 当货物在中途时发生保险事故全损 此时货物的价值为8万元 保险公司赔偿多少 1 定值保险 定值保险的被保险人有可能获得超过实际损失的赔偿 2 重置价值保险指在确定损失时不扣除折旧 而是按重置价值赔偿被保险人的损失 如 某企业投保财产保险 采用重置价值保险方式 保险金额100万元 在保险期限内发生保险事故造成全损 该企业财产的账面原值为100万元 应提折旧40万元 问保险人应当赔偿多少 3 问 某人在行走时不幸被汽车撞死 生前他投保意外伤害保额为10万元 其受益人在获得10万元的保险金后 又以家属的身份向肇事车主索赔30万元 问家属应否把10万元还给保险公司 人寿保险赔偿也是一例外 五 代位原则 代位原则是指在财产保险合同中 保险人根据法律或保险合同约定 对被保险人因为保险责任事故发生而遭受的损失进行赔偿后 依法取得向对保险标的负有责任的第三者进行追偿的权利 或取代被保险人对保险标的的所有权 一 代位求偿1 定义 当保险标的遭受保险事故损失而依法应由第三者承担赔偿责任时 保险人在支付了保险赔款后 在赔偿金额的限度内相应取得对第三者的索赔权利 2 代位求偿的条件保险标的的损失是由保险责任事故引起的 如 若车主只投保了第三者责任险保险事故由第三方的责任引起保险人必须在履行了赔偿责任之后才能取得代位求偿权 3 保险双方在代位求偿中的权利义务保险人的权利义务权利 在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利义务 赔偿义务 权利与义务对等 被保险人的权利义务权利 索赔权义务 不能损害保险人的代位求偿权4 代位求偿的适用范围不适用于 第三者身份为特殊者人身保险 二 物上代位1 定义 指保险标的遭受保险责任事故 发生实际全损或推定全损 保险人在按保险金额全额给付保险赔偿金之后 即拥有对该保险标的的物的所有权 2 委付 是被保险人表示愿意将保险标的的全部权利转移保险人 同时 将被保险人对保险标的的义务一并移归给保险人 并请求保险人全部赔偿的行为 六 分摊原则 1 比例责任制某保险人承担的赔偿责任 该保险人的保险金额 所有保险人的保险金额总和 实际损失50万元财产 向三家保险公司投保 甲的保额为40万元 乙的保额为20万元 丙的保额为20万元 损失为30万元 问各保险公司如何赔 2 责任限额制某保险人承担的赔偿责任 该保险人单独承保时的赔款金额 所有保险人单独承保时的赔款金额的总和 实际损失50万元财产 向三家保险公司投保 甲的保额为40万元 乙的保额为20万元 丙的保额为20万元 损失为30万元 问各保险公司如何赔 某保险人将价值40万元的财产向甲乙两家保险公司投保同一险种 甲的保额为60万元 乙的保额为20万元 损失额为20万元 问各保险公司应如何赔付 3 顺序责任制 由先出单的保险人首先承担损失赔偿责任 后出单的保险人只有在承保的标的损失超过前一保险人承保的保险金额时 才顺次承担超出部分的损失赔偿 案例1 王启 化名 有一辆桑塔纳轿车 一直由王东保管使用 2004年9月 王东就该辆桑塔纳轿车以自己的名义投保第三者综合责任险和车损险 并向某保险公司交纳保险费2275元 保险公司也向其出具了保险卡 保险期限为2004年9月28日至2005年9月27日 今年1月 桑塔纳轿车的主人王启把该车转让给了陈先生 但未办理保险变更手续 2月 陈先生在驾驶车辆时发生交通事故 造成经济损失3222 40元 该车损由投保人王东出面向保险公司申请理赔 保险公司审核后也进行了赔付 今年7月间 陈先生驾驶这辆桑塔纳再次发生交通事故并造成严重的车损 经保险公司核实定损为42478 90元 该损失再次由王东出面申请赔付 这次保险公司经审核后 拒绝理赔 理由是车辆所有权人已经发生了变更 却没有依照保险法第三十四条的规定告知保险公司 所以拒赔 保险法第三十四条是这样规定的 保险标的的转让应当通知保险人 经保险人同意继续承保后 依法变更合同 案例2 2003年12月13日 天台县街头镇某个体企业职工穆某 向杭州某汽车贸易公司购得一辆丰田轿车 当场付清首期车款和保险款 由销售商代为向 中华联合财产保险公司台州中心支公司 以下简称保险公司 办理保险手续 次日 所购车辆办了保险手续 保险合同有效期为2003年12月14日零时起 至2004年12月13日24时止 但经销商及穆某 均未在保险合同上签字捺印 2004年5月16日 穆某的儿子持证 2003年7月15日取得驾驶证 驾驶该车 在上三高速公路上虞段 碰撞中央护栏 造成交通事故 车辆损失154952元 保险公司支付修理费6000元 交警部门于2004年7月17日 对该案作出处理 随后 穆某向保险公司提出理赔申请 但保险公司以 持学习驾驶证及实习期在高速公路上驾车 保险人不负赔偿责任 为由 于2004年9月15日 向穆某发出拒赔通知书 确认拒赔数额为141198 26元 于是 穆某将保险公司告上法庭 法院审理后认为 在保险合同中 规定有关保险人责任免除条款的 保险人在订立合同时 应当向投保人明确说明 未明确说明的 该条款不产生效力 原告及经销商均未在保险合同上签字或捺印 被告又无其他有效证据 证明被告已就免责条款 履行明确说明义务 所以 该免除责任条款 不发生法律效力 案例 2001年3月26日 陈某某与某保险公司签订人寿保险合同 其中附加短期意外伤害保险 保险金额10000元 附加短期意外伤害保险条款第三条第一款 三 约定 被保险人因遭受意外伤害事故 并自事故发生之日起一百八十日内进行治疗 保险人就其实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分给付意外伤害医疗保险金 第三条第三款约定 对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品 保险人不负给付保险金责任 合同签订后 陈某某于2003年3月21日续交了保险费 2003年3月24日 陈某某因道路交通事故入住医院治疗至同年4月18日出院 住院费用6032 29元 医院住院总清单载明 陈某某医疗费用为人民币6021 29元 其中治疗原发性高血压 级费用20 86元 治疗糖尿病 2型费用493 34元 自费项目和药品费2791 57元 该道路交通事故经公安交通管理局认定 由肇事者承担全部责任 陈某某因道路交通事故入住医院的治疗费用6795 27元 含门诊施救费773 98元 已由肇事者赔偿后 陈某某向保险公司索赔意外伤害医疗保险金6795 27元 但因陈某某医疗费用的原始发票在公安交通管理局 只能提供复印件 故保险公司以陈某某未能提供原始发票为由拒绝理赔 陈某某不服 遂诉至法院 与定额给付的人寿险不同 费用补偿性医疗保险 属于事后确定补偿金额的人身保险 因此 应当适用补偿原则 不允许通过投保获得额外利益 即针对被保险人实际发生的医疗费用 按照保险合同的约定计算保险公司应当补偿的份额 但是 由于国内保险业发展时间较短 相关的经营规范尚未建立 在被保险人重复投保的情况下 保险同业间以及商业保险公司和社会保险之间也没有建立起相应的分摊机制 因此 保险公司往往通过设定特定情况的免责或者规定相应的索赔规则对可能发生的重复给付进行控制 实务中表现为两种方式 1 约定被保险人因保险事故范围内发生的医疗费 在已经得到任何第三方给付的情况下 本保险公司只对余下的部分按照合同的约定承担给付责任 2 约定申请人在申请理赔时 必须提供费用发票的原件 一些保险公司也同时将两种方法在条款中一并进行规定 法官认为 本案中投保的桑塔纳轿车原所有人是王启 并非为投保人王东所有 王东向保险公司投保时已出示了车辆行驶证等能够证实投保车辆所有权人的证件 保险公司没有表示异议 王东支付了保险费 取得保险卡 在车辆所有人王启将车辆过户给陈先生后 于今年2月发生交通事故申请理赔时 保险公司仍没有对此提出异议 而是如常进行了理赔 这表明保险公司知晓 并认可了投保人与保险标的物所有权人不是同一人的事实 因此 法院认为这个合同是有效合同 王东作为保险合同的相对人 有权向保险公司提出理赔申请 最后 法院依照保险法相关规定 判决由被告保险公司赔偿王东车损修理费42478 90元 第二节保险合同的基本内容 一 保险合同的主体指参加保险这一民事法律关系 并享有权利和承担义务的人 一 保险合同的当事人1 保险人 向投保人收取保费 在保险事故发生时 对被保险人承担赔偿损失责任的人 各国法律一般要求保险人具有法人资格 但并非任何法人均可从事保险业 2 投保人 是对保险标的具有保险利益 向保险人申请订立保险合同 并负有缴付保费义务的人 投保人通常需要具备以下三个条件 具有完全的权利能力和行为能力 对保险标的必须具有保险利益 负有缴费义务 二 保险合同的关系人1 被保险人 指其财产 利益或生命 身体和健康等受保险合同保障的人 被保险人的特征 保险合同保障的对象保险事故发生时遭受损害的人享有保险金请求权的人在人身保险中 一般情况下被保险人只要是一有生命的自然人即可 但是 在以死亡为给付保险金条件的保险合同中 除父母为其未成年子女投保人身保险外 不得以无民事行为能力的人为被保险人 2 受益人保险金受领人 指在保险事故发生后直接向保险人行使赔偿请求权的人 受益的人规定性与其特征 1 受益人的指定 2 受益人的收益权是一种期得利益 王某因父母病故 妻子与其相处不和 带着儿子另住 后王某投保管道煤气保险 并指定其妹为受益人 不久 王某煤气中毒死亡 王妹也在其中毒死亡前半月病故 现王某妻儿与王妹的儿子都向保险公司请求给付保险金 问保险公司应如何处理 3 当受益人先于被保险人死亡 由被保险人的法定继承人领取保险金 并作为遗产处理 4 案例 一企业为职工投保团体人身保险 保险费由企业支付 职工老张指定妻子为受益人 半年后 老张与妻子离婚 谁知离婚不久老张意外死亡 保险公司支付2万元保险金给企业 企业对这笔保险金作出如下处理 企业以老张生前欠单位债务为由 留下1万元还该笔债务 另一半则以张妻已与老张离婚为由交给老张父母 问企业如此处理是否正确 4 受益权只能由受益人独享 具有排它性 其他人都无权剥夺或分享受益人的受益权 受益人领取的保险金不是遗产 5 受益人与被保险人同时死亡1997年2月 王某向保险公司投保了10万元养老保险及附加意外伤害保险 指定受益人为其妻张某 两人独立居家 但在王某的母亲家吃饭 同年5月1日 王某的母亲因多日不见二人前来吃饭 前往两人住处探望 发现二人因煤气泄漏 中毒死亡 此后 王某的父母与张某的父母均要求给予保险金的支付 问应如何处理 5 当受益人与被保险人同时死亡时 认定受益人先亡 6 受益人受益权的丧失 当受益人故意导致被保险的死亡 伤残或故意伤害被保险人未遂时 三 保险合同的辅助中介人1 保险代理人特点 受保险人的委托代为办理保险业务 其在授权范围内造成的责任后果由保险人负责 由保险人支付代理手续费 2 保险经纪人特点 保险经纪人代表投保人或保险人的利益 其行为所造成的责任后果由保险经纪人自己负责 由保险人而非投保人支付佣金 3 保险公估人向保险人或被保险人收取费用而为其保险标的查勘 鉴定 估损及赔款计算的人 被保险人李红 女 岁 年 月投保 简易人身保险 年期 份 保险金额为 元 年 月被保险人死亡 其受益人向保险公司索赔 保险人审查发现 从 年 月起到被保险人死亡 投保人欠交保费达四个多月 受益人称欠交保费不是被保险人的责任 而是由于保险人的代理人生病住院无人收费所致 保险公司经调查情况属实 分歧意见 投保人不按期交纳保费并超过交费有效期限 该合同应属失效 在失效期间发生的保险事故 保险人可以拒绝承担保险责任 脱交保费的责任不在投保方 而是由于保险公司的代办员没有履行收费职责造成的 保险人应负保险责任 分析 我国 民法通则 合同法 关于民事责任的承担和合同无效后的责任归属 一般是以 过错责任原则 为判断依据的 谁有 过错 谁承担责任 双方 过错 双方根据 过错 大小各自承担责任 本案合同失效的 过错 是保险代理人造成 不论是主观原因还是客观原因 的 所以 责任由保险代理人承担 投保方不负责任 我国 民法通则 一般规定 代理人不履行职责而给被代理人造成损害的 应当承当民事责任 但鉴于保险代理人的确生病住院这一事实 我们认为这笔保险金应由保险公司支付 但要适当追究代理人的部分经济责任 以切实保证代理人职责的实现 代理人案例 1967年 BRUNER驾驶一架小型飞机时 造成飞机坠落事故 一名飞机乘客死亡 飞机的所有人PHILIPPS为这架飞机投保了责任保险 RANGER保险公司签发了保险单 保险单中规定实习驾驶员造成的损失为除外责任 BRUNER是实习驾驶员 而且其飞行许可证上规定不许其载客架机 PHILLIPS称他已告诉了RANGER保险公司的代理人要投保实习驾驶员责任验 代理人也表示同意 并作出了书面承诺 但保险公司在签发保险单时将实习驾驶员列为除外责任 保险公司及保险代理人并没有将此情况告诉PHILLIPS PHILLIPS是在发生事故后才见到保险单 PHILLIPS所交付的保险费不包括相应的实习驾驶员责任附加保险费 争议焦点 target blank 虽然保险单将实习驾驶员列为除外责任 保险代理人对PHILLIPS的意思表示是否使保险公司应承担保险责任 判决结果 target blank 是的 保险代理人是代表保险公司的 其行为应由保险公司承担责任 BRUNER飞行许可证中禁止载客飞行的规定与保险公司的承保没有关系 有代理人对实习驾驶员责任的口头承诺 保险公司既应承担保险责任 不论PHILLIPS是否交付了相应的保险费 代理人的表示使PHILLIPS相信实习驾驶员责任保险已被保险公司接受并已交付了相应的保险费 事故发生前 PHILLIPS没有见到保险单 也没有人告诉他实习驾驶员为除外责任 PHILLIPS与保险公司的保险合同应以代理人的表示为准 BRUNER飞行许可证禁止载客架机的规定不予考虑 虽然BRUNER的行为违反了有关政府管理规章 但保险公司可以承保这些风险 并无不当 二 保险合同的主要事项1 保险人的名称和住所 下页案例 2 投保人 被保险人名称和住所 以及人身保险的受益人的名称和住所3 保险标的4 保险责任和责任免除 见下页 除外责任的原因 5 保险期间和保险责任开始时间6 保险价值7 保险金额8 保险费以及支付办法9 保险金赔偿或者给付办法10 违约责任及争议处理11 订立合同的年月日 王先生向保险公司投保了家庭财产保险 保险金额为16000元 其中楼房二间 保险金额为6000元 房屋以外财产保险金额为10000元 保险公司业务员小张填写家庭财产保险集体投保分户清单时 王先生投保财产的详细地址未填 小张收取了王先生交纳的保险费并出具了保险公司家庭财产保险费收据 后来 王先生租了附近一间平房用来堆放家具和一辆三轮残疾人用车 一日却因平房附近一户人家失火引起火灾 致使王先生堆放在平房内的家具和三轮残疾人用车均被烧毁 共计损失3800元 事故发生后 保险公司派人到现场对起火原因 施救经过 损失情况进行调查核实 事后 王先生向保险公司提出索赔要求 保险公司以王先生未履行告知义务 即未注明除房屋外的其他保险财产的座落地址 为由拒赔 双方遂起纠纷 分析 王先生向保险公司投保家庭财产保险 保险公司收取了保险费 应认定保险合同成立 王先生未向保险公司申明投保的财产中有部分存放于他处 保险公司亦未审核保险标的及坐落地址即按业务员填具的财产分户清单作出承保表示 双方均有过错 都应负一定的责任 保险公司拒赔理由不充分 双方应本着实事求是的原则进行协商解决 亦可在第三方主持下进行调解 题外话 这起纠纷本不应该发生 保户因保单在集体单位保存 不知有关投保细则情有可原 保险公司业务员疏忽 审核人员未认真把关就不应该了 保险合同规定除外责任主要有以下四个方面的原因 第一 防止保险人遭受灭顶之灾 如战争第二 为了限制对非偶然事故的补偿 即将由被保险人所故意造成的损失作为除外责任 第三 将一些特殊标的排除在外第四 避免对保险合同作出双重补偿 三 保险合同的凭证1 投保单投保单是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约 投保单由保险人准备 通常有统一的格式 投保人依照保险人所列项目逐一填写 2 暂保单是在保险单或保险凭证未出具之前 保险人或保险代理人向投保人签发的临时保险凭证 亦称临时保险单 暂保单一般具有与保险单或保险凭证同等的法律效力 但通常有效期限不超过30天 3 保费收据 是在人寿保险中使用的 在保险公司发出正式保单之前出具的一个文件 它与财产保险中的暂保单很似 但是也有一些重要差异 暂保单在出具时即完全生效 而保费收据是否生效取决于一些事先规定的先决条件是否成立4 保险单 5批单是保险人应投保人或被保险人的要求出具的修订或更改保险单内容的证明文件 凡经批改过的内容 以批单为准 多次批改 应以最后批改为准 四 投保双方的权利与义务投保人或被保险人权利义务的履行义务 如实告知 支付保费 是否根据缴费通知按合同或法律规定 变更事项及时通知 出险通知并提供单证 一定期限内 维护保险标的的安全权利 索赔 了解条款真实情况保险人权利义务的履行义务 履行赔付义务 说明条款 及时签发保单 保密等权利 收保费 防损建议权和代赔付权 第三节保险合同的订立 生效 变更和终止一 保险合同的订立程序保险合同的订立是指投保人与保险人就保险合同条款达成协议的过程 保险合同的成立要经过两个阶段 即订立合同过程中的要约与承诺 一 要约一个有效的要约应具备三个条件 须明确表示订约愿望 须具备合同的主要内容 在其有效期内对要约人具有约束力 二 承诺指当事人另一方就要约方的提议而做出的意思表示 合同当事人一方一经做出承诺 合同即告成立 二 保险合同的生效一般来说 合同一经依法成立 即发生法律效力 换句话说 合同成立即生效 但是 也有许多保险合同在合同成立以后并不立即生效的情况 一 财产保险的生效条件 1998年4月 某乡政府为该乡农户向当地保险公司投保了家庭财产保险 保险费为每户7 5元 保额为每户2500元 并且保险双方特别约定 保费分两次交付 11月份交清 保险公司遂向乡政府签发了保单并加盖了公章 后来 保险公司曾多次向乡政府催讨保费未果 当年7月 一场历史罕见的特大洪灾冲垮了该乡的防洪大堤 淹没了全乡的农田和房屋 农户损失惨重 灾情发生后 乡政府迅速向保险公司索赔 而保险公司则以该乡未交保费为由予以拒赔 由于事关重大 乡政府上诉到法院 法院会如何处理 法院最终以保险公司支付赔款380万元 乡政府支付保费及利息3万元予以结案 财险合同属于承诺性合同 只要双方当事人意思表示真实一致并达成书面协议 保险合同即告成立 保险人开始承担保险责任 但如果法律有明确规定或者合同有特别约定的 则必须依照法律规定或合同的特别约定执行 在通常情况下 保险合同一经订立 合同双方就产生了特定的权利和义务关系 本案双方当事人并没有对合同何时生效即保险人何时开始承担保险责任作出特别约定 只是在保单中注明 保费分两次交付 11月份交清 故乡政府是否按约定交付保费不是保险公司承担保险责任的前提条件 除非在保单上特别约定 保单自交费之日起生效 财产保险以保险双方约定交付保险费的时间和方式为生效条件 又叫零时起保责任制二 人身保险的生效条件 2001年10月18日