注意缺陷与多动障碍

注意缺陷与多动障碍 儿童多动症 AttentionDeficitHyperactivityDisorder ADHD 案例 令人烦恼的淘淘 概念 注意缺陷与多动障碍 儿童多动症 是指发生于儿童时期 与同龄儿童相比 表现为明显注意集中困难 注意持续时间短暂 活动过度及冲动为主要特征的一组综合征 ADHDin1854 FidgetyPhil Letmeseeifheisable Tositstillforonceattable ThusPapabadePhilbehave AndMamalookedverygrave ButfidgetyPhil Hewon tsitstill HallowellEM RateyJJ Touchstone 1994 TheStoryofFidgetyPhillip HoffmanH 1854 http www fln vcu edu struwwel philipp e html 患病率 学龄儿童1 7 17 8 一般为3 5 男女比例4 9 1中国1 3 13 4 起病时间7岁之前主要表现注意障碍活动过度好冲动 临床表现 注意障碍 注意指意识对一定事物的指向性包括主动注意和被动注意 主动注意是自觉的 有预期目的的使注意指向一定的对象 为实现这一目的 必要时还需做出一定的努力被动注意是没有自觉目的的 不加任努力的 不自主的 自然的注意 是对外界刺激的简单原始性的反应 注意的特性 广度在同一时间内所能清楚把握的对象的数量稳定性注意长时间地集中于某一对象紧张性分配与转移同时进行两种以上活动时 把注意指向不同的对象 即为分配 主动地把注意转移到另一对象 即为转移 注意障碍 注意持续时间短暂注意集中困难 DSM IV 在功课 工作或其它活动中 常常不能密切注意细节或常常发生由于粗心大意所致的错误 在作业或游戏活动中 常常难以保持注意力 别人与他说话时 常常似乎不留心听 DSM IV 常常不能听从指导去完成功课 家务或工作任务 不是由于违抗行为和对指导不理解 常常难以安排好作业或活动 常常回避 讨厌或勉强参加那些要求保持精神集中的作业 如家庭作业 DSM IV 常常遗失作业或活动所需的物品 如玩具 作业本 铅笔 书本或工具 常常因外界刺激而分散注意力 常常在日常活动中忘记事情 活动过度 过分的躯体活动 与同性别 同年龄儿童比 超过了应有的水平和应忍耐的程度 多起病于幼儿早期 上学后更为突出 DSM IV 常常手或脚动个不停 或在座位上不停扭动 在教室内或在其它应该坐好的场合常常离开座位 在不恰当的场合常常过多的走来走去或爬上爬下 少年成人可能只有坐立不安的主观感受 DSM IV 常常难以安静的游戏或参加业余活动 常常不停的活动 好象 受发动机驱动 常常讲话过多 好冲动 他人的问话还未完结便急着回答 对需要轮换的事情常常不耐烦等 常常打断或闯入他人的谈话或游戏 其它相关问题 认知障碍 学习困难阅读障碍重读 低自尊 被同伴拒绝 焦虑 抑郁 行为问题攻击行为说谎逃学 酒药问题 事故 家庭关系受损 抽动运动笨拙 ADHD的病因 详细而正确的病史资料 家长 老师 其他知情者 精神检查 量表及心理学评定 躯体检查辅助检查 诊断标准 诊断 ADHD表现不突出的情景 高度结构化环境新奇的环境做感兴趣的事情一对一交谈严格的监督和管理经常有奖赏 ADHD表现突出的情景 非结构化的环境做重复的活动在令人厌烦的情景分心物多较少的监督和管理需要持续的注意和努力在自由活动中 量表及心理学评定 智力水平的评定注意力测验划消试验持续操作试验Stoop测验威斯康辛图片分类测验行为评定Conner儿童行为量表Achenbach儿童行为量表 CBCL 儿童多动症诊断标准 症状标准六项 六月 达到适应不良及与发育水平不一致的程度部分引起损害的多动 冲动或注意力不集中症状出现于7岁之前由症状引起的损害存在于两个或两个以上场合 学校 工作或家庭 在社交 学业或职业等功能上 有临床损害的明显证据排除广泛发育障碍 精神分裂症及其他精神障碍 不能用其他精神障碍所解释 注意不集中为主型满足注意不集中的标准 而不满足冲动 多动者 ADHDDSM IV亚型 注意不集中 冲动 多动 多动 冲动为主型满足冲动 多动标准 而不满足注意不集中者 注意不集中 冲动 多动 混合型同时满足注意不集中和冲动 多动标准 共患病 85 的患儿至少有一种共患病60 的患儿有两种共患病非常常见 大于50 患儿存在 对立违抗障碍或品行障碍常见 接近50 患儿存在 特定学习障碍 焦虑障碍发育性共济障碍不很常见 接近20 患儿存在 抽动障碍 抑郁障碍 双相障碍等 治疗的目标 减少ADHD症状减少共病的症状减少进一步发生并发症的风险减少疾病对各种功能的损害 治疗方法 药物治疗心理治疗特殊教育项目躯体训练项目社会技能训练父母教育家庭治疗 药物治疗 中枢兴奋药盐酸哌醋甲酯 利他林 匹莫林 苯异妥因 右旋苯丙胺抗抑郁剂可乐定 受体 突触 多巴胺 去甲肾上腺素 儿茶酚胺神经元 X 突触前神经元 突触前神经元 神经递质浓度增加 安非他明增加多巴胺释放 转运体 中枢兴奋剂作用机制 WilensTE SpencerTJ In HandbookofSubstanceAbuse 1998 SolantoMV BehavioralBrainResearch 2002 130 65 67 安非他明和哌醋甲酯阻断再摄取 20 哌醋甲酯 半衰期短药效4小时0 3 2mg kg 日5 10mg 日开始每周增加5 10mg最大60mg 日平均35mg 日通常2 3次 日 中枢兴奋剂改善ADHD的症状 注意力不集中冲动多动 不顺从冲动攻击行为社会交往学习效率学业表现 其它 核心症状 中枢兴奋剂提高认知功能 警觉性认知冲动性反应时短时记忆语言和非语言的学习课堂表现 中枢兴奋剂的副反应 口干失眠食欲下降胃痛腹痛头痛急躁 心血管血压升高2 4mmHg心率增加2 4次 分头晕抽动 依赖 生长发育抑制 降低抽搐阈值 ADHD青少年物质使用障碍总患病率 Biederman Wilens Micketal NIHConsensusConf 1998 0 5 10 15 20 25 30 35 对照 n 344 用药者 n 117 未用药者 n 45 各组百分比 p 0 001 抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂付反应较大少用SSRIs对核心症状无明显治疗作用万拉法辛抑制5 HT NE再摄取丁胺苯丙胺 安非它酮 抑制DA NE再摄取 三环类药物治疗的副反应 肾上腺素血压变化心悸奎尼丁样反应心脏传导和复极化延迟 抗胆碱能口干便秘视物模糊抗组胺镇静体重增加 其他药物 可乐定控制多动和冲动困倦 心血管不良反应 心理治疗 行为矫正正性强化负性强化消退法惩罚法 罚时出局 反应代价 代币制行为契约家庭治疗认知行为治疗 惩罚法 是通过对某项行为反应附加一个令人厌恶的刺激 或消弱 消除正在享用的正性强化物 从而使此项行为减少的一种行为矫正方法 正性惩罚和负性惩罚 正性惩罚行为之后跟随的是厌恶刺激的出现负性惩罚行为之后跟随的正在享用的正性强化物的移除 惩罚法可能带来的问题 侵犯行为或情绪反应逃避和回避对使用者产生强化 使其更多使用患儿的模仿和行为模式可接受性和道德问题 罚时出局 一旦发生问题行为 则在一段时间内移除正在享用的正性强化物 从而减少问题行为在未来发生的可能性 实施方法 具有一定可行性安全时间1 10分钟防止从罚时出局中逃脱 反应代价 是在问题行为出现之后 拿走一定数目的强化物 从而减少问题行为出现的方法 属负性惩罚 实施方法 确定目标行为确定要拿走的强化物及其数量强化物是行为矫正者可控制的强化物损失的道德性 代币制 是在目标行为出现时 给予一种标记或代币 并用这种标记或代币去换取种种优待 作为强化目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法 代币制 是在目标行为出现时 给予一种标记或代币 并用这种标记或代币去换取种种优待 作为强化目标行为的强化物所进行的一种行为矫正方法 实施方法 确定希望建立的目标行为确定代币便于携带 方便发放 能够积累 不易被复制 无其它功用确定逆向 后援 强化物以代币换取的种种优待 消费品 活动等 确定代币兑换率决定代币兑换时间和地点决定是否使用反应代价有需要消除的问题行为时使用代币牢固地建立起条件反射后用代币可否被收回确定每次问题行为出现时失去的代币量 行为契约 是一种通过达成协议的双方签写的行为契约来提高期望行为或降低非期望行为的方法 行为契约的内容组成 靶行为希望建立的行为 希望消除的行为靶行为出现或不出现的后果如何衡量靶行为协议所规定的时间范围由谁来实施靶行为的后效 行为契约 签约日期年月日到年月日对将来一周 我 张强 同意完成以下任务 保证每晚六点之前回家 保证每晚十一点之前完成作业 作为回报 我们 李延和张华东 同意 如果张强做到以上各点 就可在周六白天玩半天 签字张强李延张东华 认知行为疗法 矫正内隐行为 认知行为的方法认知重建找出消极思维用积极思维替代认知对抗技术 自我指导训练确定期望行为识别自我指令运用行为技能训练教授自我指令个体复诵 模拟 其他治疗 特殊教育项目躯体训练项目社会技能训练父母咨询与教育了解该障碍心理支持和指导教育指导行为治疗指导家庭治疗 心理教育和咨询 医师 询问家长 儿童等对问题及解决方法的观点 问题是怎样产生的 怎样才能解决 介绍ADHD及其相关问题 症状 病程 病因 共病 潜在风险等 介绍干预方法共同制订一个治疗计划咨询父母和老师每天和孩子如何相处介绍自助的材料 给父母推荐一些书 帮助较大儿童学习自我组织和自我管理 心理咨询和教育 父母 增进和孩子之间的正性关系建立清晰的规则及时表扬孩子遵守规则 无论正性 负性结果 努力预见问题 定计划解决问题 并向孩子解释不要追求完美放松自己做一些对自己有益的事情 心理教育和咨询 老师 了解治疗的资源 向家长提建议与医师建立联系 与家长保持密切联系提供好的结构化和变化的课程增进和孩子间的正性关系向班里同学解释问题建立清楚的规则及时表扬孩子遵从规则帮助孩子自我管理 成人ADHD 50 60 ADHD儿童成为成人ADHD成人ADHD患病率4 0 4 7 注意力不集中在成人期表现 很难维持注意力开会时 阅读 文书工作易于分心 注意力不集中健忘做事拖延 缓慢 效率低 难以完成任务丢失或错放物品时间管理差无组织 多动症状在成人期表现 工作狂内心不安计