改革公立医院运行机制维护医疗卫生服务的公益性

改革公立医院运行机制维护医疗卫生服务的公益性,-学习实践科学发展观活动专题调研报告,肖策群,公立医院是政府举办的医疗卫生机构，承担作着为广大人民群众提供公平、有效的医疗卫生服务的社会职能。公立医院改革也是整个医疗卫生体制改革的关键环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功。改革公立医院运行机制，维护医疗卫生服务的公益性备受社会关注，也是医药卫生体制改革的重点和难点。,前 言,一、公立医院运行机制中存在的主要问题和矛盾,资源配置不合理，影响医疗的公平和效率。政府对医院投入严重不足。 医疗服务收费的管理不够完善，医疗服务价格调整滞后 。 对公立医院的监管机制不到位。,1.资源配置不合理，影响医疗的公平和效率。,我省有公立医院812个，2007年全省医疗机构共有床位17.2万张，其中公立医院的床位数为11.5万张，营利性医疗机构4841张，卫生院有4.6万张。,20062007年湖南省公立医疗卫生机构实有病床数,2007年湖南省医院病床使用率情况,2007年全省各类医疗机构总诊疗人次为9079.7万人次，其中公立医疗机构8784万人次，占96.8%；营利性医疗机构为294.6万人次，占3.2%.,2007年湖南省医疗机构诊疗人次分布图,2007年湖南省门诊收费水平图,2007年湖南省每床日收费水平,我省公立医院规模和数量都十分庞大，几乎占据了整个医疗市场，使得有限的财政投入难以发挥刀刃作用；各级医疗机构的分工定位不明确，人、财、物配置不尽合理；优质资源过多集中到三级医院，社区卫生服务中心和乡镇卫生院发展相对滞后，导致患者不管大病、小病都涌向大医院。三级医院门诊住院病人中，有近70%的病人是常见病和多发病，完全可到基层医疗机构诊治，只有30%的是真正需要到大医院来诊治的疑难杂症。其结果是使大医院优质医疗资源未能发挥应有作用，使大医院负荷过重，也加剧了群众“看病难”“看病贵”。,2政府对医院投入严重不足。,财政补助占医院总支出的比例逐年下降。2007年我省财政补助占医疗机构总支出的比例为6.63%，其中乡镇卫生院的补助占总支出为14.52%；城市医院的补助占总支出的为4.5%；县级医院的补助占总支出的4.16%；,湖南省医疗机构财政补助占医院总支出比例,财政补助占医院总支出比重实例,抽样调查的四所医院财政补助占医院总支出的比例都在5%以下且逐年下降。,2007年我省医疗机构职工人年均财政收入为6534.07元， 虽然逐年增加，但在全国处于低下水平（全国医院职工人年均财政补助14664.79元），特别是对城市医院的投入，人均财政补助处于全国的末端，仅达到全国水平的38.2% 。,2007年湖南医疗机构资产负债率,四家医院2007年负债及资产负债率指标情况,在财政对公立医院事业发展补助严重不足的情况下，生存和发展成了医院首要任务。其结果必然导致公立医院的趋利倾向和公益性质的淡化。,3.药品收益补偿仍是医院收入的主要渠道，“以药补医”的问题始终没有解决。,我省药品收入占医院收入的40%以上，而欧美等发达国家该比例只占15左右。药品加价政策，诱导了医疗机构从药品销售中获利，影响了医务人员规范用药行为，助长了医药购销领域的不正之风，增加了群众医药费用负担，阻碍了医疗服务价值的正常体现。,2007年湖南省医疗机构药品收入占医药收入比重,湖南省医疗机构医疗亏损情况分析,4.医疗服务收费的管理不够完善，医疗服务价格调整滞后 。,“市场化”的医疗成本与“计划性”的价格管理的矛盾越来越突出。医院的医疗成本都是以市场价格支出，而医疗收费，却沿袭了计划经济管理方式。医疗服务价格的内部结构也极不合理，如技术含量高、劳务成分多、风险大的医疗服务价格偏低，而大型设备和部分检查、化验等项目及贵重一次性材料等价格偏高。容易诱导过度使用，加重病人负担。,5.对公立医院的监管机制不完善。,对医院的财务收支、经营管理、人事分配制度等都缺乏科学有效的监管措施。公立医院的外部管理体制和内部治理机制都不完全符合公益性的要求。,二、对公立医院运行机制改革的认识与建议,科学界定公立医院的公益性和社会职能合理调整城市公立医院的数量、规模，大力发展基层医疗服务加大政府投入，完善财政补偿机制完善补偿机制，逐步取消“以药补医”进一步规范公立医院内部管理。建立和完善医务人员的激励机制,1、科学界定公立医院的公益性和社会职能,公立医院的公益性是什么，如何体现公益性质政府在维护公益性方面应该承担什么责任医疗机构在维护公益性应承担什么义务。,公立医院的公益性包括以下三个方面：,第一，提供带有公共产品或准公共产品性质的医疗服务，如传染病、精神病防治、妇幼保健、健康教育、医学研究等。,第二，低价或免费承担社会贫困人口、无医疗保险者和低生活能力人群的基本医疗服务,第三，承担突发事件的应急救助、完成政府交给的卫生下乡、支农、对口支援贫困地区等相关指令性任务。,不同时期、不同阶段公立医院的所体现的公益性有所不同。政府在维护公立医院公益性方面应提供政策支持和资金保障公立医院要将公益性作为办院的宗旨和理念，并将其融贯在医院管理的全过程。,2、合理调整城市公立医院的数量、规模，大力发展基层医疗服务,公立医院太多，政府想包也包不了，想补也补不起。 制订区域卫生规划，保留一部分公立医院，对其余的公立医院进行改造和改革。改造，将一些公立医院的一部分资源和人员充实到社区医疗卫生机构或转入保留下来的大型公立医院。改革，对功能相近、重复设置的医疗机构进行跨行业、跨部门重组，引导医院合并、共建、合作；引入市场机制，吸收社会资金，将部分医院改制为社会非营利或营利性医疗机构。,大力发展基层医疗服务，实现“医疗重心”下移。 着重加强县级医院的能力建设，争取大病不出县。 提升乡镇卫生院的服务能力，农民常见病、多发病不出乡。 建立完善社区首诊、 加大城市卫生对农村的支持力度，逐步缩小城乡卫生服务差距。双向转诊制度，逐步实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”。,3、加大政府投入，完善财政补偿机制,政府投入是维护公立医院公益性的前提和手段。医疗服务的公平性主要应由政府提供支持，效率问题主要通过市场机制解决。,政府投入应与公立医院运行目标紧密结合，采取分类管理。 第一类医院，传染病医院、精神病医院等公益性强，属于公共卫生体系范畴的公立医院，完全由政府举办，上述五项费用全部由政府承担。 第二类医院，公益性较强、主要承担基本医疗服务和突发公共卫生事件医疗救治主体责任的综合性医院、中医医院等公立医院，政府分项目、按比例，给予部分投入。 第三类医院，保留在公立医疗服务系统内的其他公立医院，政府可不再给予正常投入和建设项目投入，而是以存量国有资产为基础，提出与之相适应的公益性要求，允许民资参与建设，探索股份制和国有控股、混合所有制等多种形式的改革。,探索新的财政补偿方式：实行“以奖代补”。采取“后补制”的形式，补偿与医院服务效果挂钩。采取“购买服务”。改按人头的“定额拨款”为“定项拨款”；从以机构为对象转变为以任务为对象。,4、完善补偿机制，逐步取消“以药补医”,一是进一步完善医疗服务价格补偿机制。二是改革医疗收费制度。三是逐步取消“以药补医”。,5、进一步规范公立医院内部管理。,公立医院内部管理应按照其社会职能定位，按照有利于发挥医院的公益性，有利于调动医务人员积极性，有利于医院的建设和发展，遵循兼顾公平与效率的原则，制定内部管理制度和措施。探索和逐步建立决策、执行、监督职能明晰的医院法人治理结构。,把加强财务运行管理作为医院管理重点,一是加强财务组织管理。规模较大的公立医院可设立医院总会计师，也可对公立医疗机构财务主管人员实行委派制，加强医院内部财务监督。 二是强化预算管理，减少随意性，防止理财漏洞和资金浪费，建立健全财务风险预警系统。 三是加强成本核算。全面推行全成本核算制度