YBC创业基金申请表.doc

创业基金申请表填表说明：1、申请YBC创业扶持资金和导师辅导的青年，请填写此表；2、YBC对填写内容将严格保密，请申请者如实填写；3、对于填写此表有任何疑问，请登录YBC官方网站查询：；4、对于多重选择，请在正确的答案框内打钩； 5、如果有不止一人参与创业，每个人都应填写一份申请表；6、请将填写后的申请表通过YBC网站提交，或下载此表，填写后传真、邮寄至本人所在地区YBC办公室（目前仅限有地方办公室的区域受理）；7、获准通过的申请人，请继续填写商业计划书，至此，YBC地方办公室将派工作人员与你保持联系。8、该表中，联系人系申请者的朋友或非亲属。个人资料姓 名： 刘超 性 别： 男 民 族： 汉 出生年月： 1984年5月 户 籍： 江苏邳州 身份证号：常住地址： 江苏省泗洪县界集镇杨岗食用菌示范园 通讯地址：江苏省泗洪县界集镇杨岗食用菌示范园 邮政编码： 固定电话： 手 机：传 真： 电子邮箱： 婚姻状况：o 未 婚 o 已 婚 直系亲属姓名： 刘国华 身份证号： 电 话： 051686876516 地 址： 江苏省徐州市邳州市赵墩镇胡家村 邮政编码： 221300 你如何得知YBC？ 网络 有创业点子吗？ o 有 o 无有创业项目吗？ o 有 o 无如果有，请说明：拟创业项目的行业 生物 三年内，企业将提供的岗位数 20 创办企业的省市 江苏省 项目启动所需资金 自有资金： 筹借资金： YBC地方办公室填写：申请编号： 审核意见： 机会平等YBC实行机会平等的政策,为了这一政策的有效性，我们要求所有申请人必须如实填写以下内容。你所提供的信息不会影响你的申请审查。残障 是 否 如果是，请与YBC的地方办或服务站工作人员联系。（说明：残障还包括“隐形残障”，比如哮喘、癫痫、以及精神病等）犯罪记录 是 否如果有，请与YBC的地方办或服务站工作人员联系。是否有驾照 摩托车 轿车 大型载重车 无驾驶证编号： 自有车辆资料 有 无车牌号码： 品 牌 车辆登记日期： 若为贷款，月还款 房产情况o 单位分配 o 自购无贷款房 o 自购有贷款房，月还款金额 o 租房，月租费 o 其他 工作状态o 全 职，单位及职务： o 兼 职，单位及职务： o 无工作，时间 2 个月，原因 从单位辞职创业 最近一个工作情况：单位及职务： 江苏省农业科学院蔬菜所 单位所属行业： 农业 教育背景最高学历 本科 学校和专业 南京农业大学生物科学专业 其他资格认证 有 无 如果有，请列出证书及级别： 是否接受过与创业相关的培训或咨询 ( 是 ( 否 如果是，请说明： 创业项目（点子）项目（企业）名称： 北冬虫夏草规模化生产 有关项目的简述： 北冬虫夏草为也叫蛹虫草或蛹草，主要分布在我国吉林、河北、陕西等省。其主要的化学成分药理、药效与野生冬虫夏草极为相似，是野生冬虫夏草十分理想的替代品种。近年来经过科研人员的努力，蛹虫草的人工栽培技术逐渐成熟，并在部分地区进行了规模化种植。2009年3月国家卫生部颁布公告将蛹虫草列为“国家新资源食品”，为蛹虫草在饮食、医疗保健等行业的大量应用提供了法理依据，预计蛹虫草的消费量将快速增长。通过多年研究，本人已经掌握了北冬虫夏草的人工规模生产技术，形成的发明专利“北冬虫夏草可育菌株快速鉴定技术”已被受理。 创业形式 个体经营 合伙经营 是否需要经营场地 是 否 如果是，请给出地址及面积 江苏省泗洪县界集镇杨岗食用菌示范园 企业银行帐户 有 无 开户行： 户 名： 帐 号： 开户行地址及邮编： 财务信息创办企业所需资金 资金来源 数目 在申请 获得申请自己的积蓄（包括家庭的支持） 银行贷款 是 是 地方政府补助 是 是 其他资金来源 是 是 现有设备的价值 希望从YBC获得多少资金 YBC资金用途： 设备、生产用房 是否向其他机构申请过资金支持 是 否 如果是，请说明： 之前是否申请过YBC资助 是 否 如果是，请说明 请简要阐述对创业的理解： 人的一生是短暂的，我们不应该选择平庸、碌碌无为的生活！我出生在农村，家人把我培养成才，我要通过自己的知识和努力，让我的家人过上富足、幸福的生活。 联系人请提供两名联系人，我们可能会向他们了解你的情况。他们认识你至少应有两年的时间。例如，过去的雇主。姓 名： 朱其卫 姓 名： 单位及职务： 单位及职务： 身份证号： 身份证号： 联系电话